Stampa questa domanda ed inviala, compilata in ogni sua parte comprensivo della ricevuta di pagamento, all'Associazione Nazionale C.I.S.A.R. via Lgt. di Pietra Papa 95  00146 ROMA

                    Tel. 06/5574350 Fax 06/5570181  (C/Cp Nr. 79383006).

                       C.I.S.A.R.

                                                  Scheda di adesione

Il sottoscritto/a  ______________ nato/a a _____________, provincia di __________, il giorno _________ e residente a ____________, provincia di __________ via/P.za _________, recapito telefonico_______________, titolare di patente speciale/ordinaria (1) di radioamatore/radioascoltatore (1) rilasciata al sottoscritto/a in data ______, numero_____, e relativa licenza d'operatore di stazione di radioamatore speciale/ordinaria (1) per l'impianto e l'esercizio di stazione di radioamatore, rilasciata in data______, numero____, con nominativo ___________

                                               CHIEDE

di far parte dell'Associazione C.I.S.A.R. (Centro Italiano di Sperimentazione ed Attività Radiantistiche). Dichiaro di aver preso visione dello Statuto Nazionale C.I.S.A.R., nonchè quello della sezione locale stessa. Dichiaro, inoltre, di non aver subito condanne penali negli ultimi cinque anni e che non vi sono, ad oggi, procedimenti penali in corso. Contestualmente alla presente, verso la quota di Socio fissato per l'anno in corso in lire 30.000.

lì___________                                                FIRMA _______________

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