Progetto di legge dell'On. Cento di modifiche della 180 (NEW)
Progetto di legge dell'On. Cè di riforma della 180
Progetto di legge dell'On. Procaccini di riforma della 180
Programma Sanità Casa delle Libertà (evidenziata parte salute mentale)
Programma Sanità Ulivo (evidenziata parte salute mentale)
Proposta Piano Sanitario 2001-2003 (parte su salute mentale)
Documento Regioni del 2001 su salute mentale
ll superamento dell'Ospedale Psichiatrico Giudiziario (Documento del marzo 1998 del Gruppo di lavoro dell'Osservatorio per la Tutela della Salute mentale del Ministero della Sanità)
PROPOSTA DI LEGGE n 844
d'iniziativa del deputato CENTO (Gruppo Misto Il Girasole)
Modifiche alla legge 13 maggio 1978, n. 180, concernente
accertamenti e trattamenti sanitari volontari e obbligatori, e
alla legge 23 dicembre 1978, n. 833, concernente istituzione
del Servizio sanitario nazionale, in tema di tutela della
salute mentale
Presentata il 14 giugno 2001
RELAZIONE
Onorevoli Colleghi! - Entro il 31 dicembre 1996, secondo quanto previsto dal comma 5 dell'articolo 3 della legge 23 dicembre 1994, n. 724, era stata stabilita la chiusura dei residui manicomiali. A quasi venti anni dall'approvazione della legge n. 180 del 1978, si profilava, dunque, una nuova, impegnativa e certamente complessa fase.
Da una parte, infatti, le nuove norme chiudevano definitivamente una esperienza pluridecennale degli ex manicomi, che già all'inizio degli anni novanta era stata denunciata da esponenti del Parlamento.
Dall'altra parte, come indicato da un ordine del giorno, presentato dal senatore del gruppo verde, Ronchi, e approvato dal Senato della Repubblica, in occasione dell'approvazione della legge n. 549 del 1995, appare indispensabile che la chiusura dei residui manicomiali sia, alla luce della situazione venutasi a determinare, seguita da essenziali impegni: "Promuovere un'azione di coordinamento, di indirizzo e di impulso nei confronti delle regioni affinché tale chiusura avvenga nei tempi previsti, con progetti differenziati e personalizzati, perché non si verifichino situazioni di abbandono o la riproposizione di strutture manicomiali comunque denominate; costituire presso il Ministero della sanità un "Osservatorio sul superamento dei manicomi" con la partecipazione di operatori, di associazioni di volontariato e dei familiari, di rappresentanti istituzionali; attuare un'indagine sulle cliniche e strutture private che ricoverano o ospitano malati di mente per verificare che non siano manicomi mascherati; provvedere, nell'ambito delle proprie competenze e sulla base della disponibilità finanziaria per il settore della sanità, con particolare riferimento agli stanziamenti non ancora impegnati per le opere edilizie in sanità (ex articolo 20 della legge n. 67 del 1988), a promuovere le iniziative necessarie e urgenti per contribuire ai finanziamenti indispensabili ad attivare le strutture residenziali destinate agli ospiti dei residui manicomiali che verranno chiusi".
In questi anni molti reparti di neuropsichiatria degli ospedali o dei policlinici sono stati trasformati in piccoli bunker, seguendo spesso la medesima logica dei manicomi che si volevano chiudere. Le cliniche psichiatriche private sono diventate, quasi sempre con la compiacenza delle ex unità sanitarie locali e delle attuali aziende sanitarie locali, una sorta di parcheggio per i malati che non si sa dove mettere e da chi fare assistere.
Vi sono alcune condizioni fondamentali e urgenti da determinare per una effettiva attuazione degli impegni cui il Parlamento ha vincolato l'azione del Governo. Occorrono accordi di programma con le regioni; finanziamento di interventi "utili non solo per i ricoverati degli ex manicomi, ma anche per le necessità territoriali, presenti e future, dei malati di mente, utilizzando oltre ai finanziamenti disponibili, oggi male utilizzati negli ex manicomi e spesso non impegnati, una quota aggiuntiva del Fondo sanitario nazionale, oltre al ricavato della vendita parziale o totale delle aree e degli edifici degli ex manicomi, in particolare quelle parti non convertibili realmente e radicalmente nelle nuove strutture abitative e nella nuova organizzazione alternativa a quella manicomiale"; inserimento non traumatico nelle nuove strutture degli attuali ricoverati presso gli ospedali ed istituti psichiatrici, attraverso programmi individuali di riabilitazione ed integrazione sociale; garanzia di adeguati interventi riabilitativi sanitari, sociali ed educativi agli ospiti delle strutture alternative, sia con personale professionalmente qualificato sia favorendo la partecipazione del volontariato sociale in strutture che siano sotto la responsabilità del dipartimento di salute mentale della azienda sanitaria locale territorialmente competente; costituzione di un Osservatorio permanente sul superamento dei manicomi "nel quale siano rappresentati gli utenti, le loro famiglie, operatori ed associazioni di volontariato del settore".
L'insieme di queste proposte delineano e suggeriscono una prospettiva seria, non "ideologica", di confronto e di indirizzo in merito all'assistenza psichiatrica e, in generale, al tema della salute mentale dei cittadini. Non già soltanto una scelta pragmatica, in senso riduttivo e strumentale, che sarebbe, per così dire, imposta dalla esigenza di fare fronte alla richiesta di revisione della legge n. 180 del 1978 secondo una logica repressiva; quanto l'ipotesi di una soluzione non retorica alla sofferenza psichica che c'è, ed è in aumento, in una società come la nostra che soffre la mancanza di valori, che vive tra squilibri profondi di ricchezze offensive e di povertà inaccettabili.
Chiunque abbia messo piede in uno degli ex ospedali psichiatrici certo si sarà chiesto quale riforma sia stata approvata, nel 1978, con la legge n. 180. Il problema è di piena attualità, con alcuni progressi che tuttavia non cancellano il ricordo (e in molti casi, la realtà) delle situazioni che Franco Basaglia aveva denunciato con il suo famoso volume "Crimini di pace": lì, con tutta la loro brutalità e crudezza, a gridare vendetta contro una società che si era sostanzialmente "lavata" la coscienza con una legge che mai seriamente si è voluto applicare. Sono stati anni di iniziativa e di denunce, di informazione in merito a casi e situazioni di "ordinaria aberrazione": da Milano a Rieti, da Roma a Reggio Calabria, da Messina ad Agrigento. Al di là dell'ormai famoso caso di Agrigento, scoppiato e parzialmente risolto per la tenacia e l'impegno di Domenico Modugno, che è riuscito a trasformarlo in caso nazionale, esiste una miriade di situazioni che abbiamo rimosso.
A tale proposito si ritiene opportuno ricordare nuovamente due atti parlamentari che, nella X legislatura, alla fine degli anni ottanta, rappresentarono un forte grido di denuncia contro lo scandalo dei manicomi e, dopo la "180", degli ex manicomi. Il primo (interrogazione n. 4-02299 del senatore Spadaccia ed altri) riguardava specificamente la situazione riscontrata nel manicomio di Agrigento: "Premesso che il 7 luglio il senatore Franco Corleone, del Gruppo federalista europeo ecologista, senza alcun preavviso si presentava all'ospedale psichiatrico di Agrigento e, in assenza del direttore, chiedeva al dottor Francesco Butera, primario dell'ospedale e in quel momento facente funzioni di direttore, di visitare l'ospedale; che il senatore Corleone era tra l'altro accompagnato dal giornalista Gad Lerner de L'Espresso, che sulla visita ha scritto un servizio pubblicato sul numero 42 del 23 ottobre 1988 con una documentazione fotografica inoppugnabile; che è quasi impossibile descrivere la vergognosa ed allucinante situazione oggettiva nella quale i malati sono costretti a vivere. In questa sede è sufficiente esporre i seguenti dati che comunque potranno dare un'immagine certamente lontana dalla realtà:
a) nell'ospedale psichiatrico di Agrigento sono tuttora ricoverati 375 malati suddivisi in sette padiglioni completamente fatiscenti;
b) i malati sono assistiti da tre psichiatri a tempo pieno e da uno a mezzo orario, gli infermieri sono un centinaio suddivisi in quattro turni (2 o 3 infermieri per ogni reparto di 50, 60 persone);
c) la terapia praticata ai malati è esclusivamente farmacologica;
d) le condizioni igienico-sanitarie sono tali da rendere quasi impossibile l'accesso ai padiglioni: il pungente odore di urina, ovunque sporcizia e rifiuti di ogni tipo, i pavimenti corrosi ed il linoleum ormai praticamente impregnato di escrementi, i bagni sudici, i gabinetti incrostati, le lenzuola (là dove c'erano) sporche, le coperte lacerate; la ditta che cura la pulizia dell'esterno dei padiglioni (si fa per dire!) getta tutti i rifiuti in una discarica interna all'ospedale; l'enorme numero di gatti, l'inimmaginabile quantità di mosche, la più volte denunciata presenza di topi, nonché i numerosi cani randagi che scorrazzano nell'ospedale, confermano che l'unico paragone che si può fare con questa
struttura è quello di una discarica pubblica;
e) i malati, completamente abbandonati a loro stessi, mangiano con il solo cucchiaio in gavette di latta o di plastica che, dopo il pasto, devono lavarsi da soli. Il cibo prima di essere servito è esposto, anche per ore, senza alcuna copertura (nei reparti si sono visti gatti e mosche gigantesche che sinistramente si aggiravano su inqualificabili teglie di triglie); non esistono bicchieri ("chi vuole può bere al rubinetto" è stata la laconica risposta di un infermiere), mentre in nessun reparto vengono utilizzati tovaglie e tovaglioli;
f) i malati sono tutti vestiti in modo insufficiente, numerose sono le persone che portano abiti striminziti e numerosi sono coloro che girano completamente nudi; nei magazzini giacciono centinaia di paia di pantaloni di taglia inferiore alla 40; gli stessi infermieri portano camici acquistati da loro stessi (molti di loro però non vestono alcun camice) ed alcuni portano ai malati gli abiti smessi di casa;
g) i reparti dormitorio presentano decine di letti allineati senza che i posti siano caratterizzati da elementi personali, non esistono neppure armadi dove i malati possano conservare i propri effetti; le camerate non sono riscaldate e le finestre sono in gran parte rotte; in alcuni stanzoni sono stati addirittura praticati buchi all'altezza del pavimento per consentire di lavare "a secchiate d'acqua" i reparti; i servizi igienici sono indescrivibili, alcuni presentano più water affiancati senza alcuna divisione;
h) la regione Sicilia ha stanziato 16 miliardi per la ristrutturazione dei reparti e la gara di appalto, dopo anni, è stata conclusa solo qualche mese fa. Nonostante ciò è legittimo ritenere che il miglioramento delle strutture non migliorerebbe le condizioni dei malati: l'insufficienza dell'organico non consentirebbe alcuna modifica delle terapie e i reparti cadrebbero in breve in stato di abbandono (in particolare gli infermieri maschi si rifiutano di pulire i reparti poiché questo è compito dei portantini che però non ci sono);
che più volte durante la visita i malati hanno espresso la volontà di uscire (secondo il dottor Butera, la maggior parte di questi potrebbe essere dimessa) mentre ad alcuni di loro è proibito uscire anche dai reparti e tutti i padiglioni sono circondati da alte reti metalliche;
che più volte, in numerose relazioni scritte, i responsabili sanitari dell'ospedale hanno denunciato la situazione dell'ospedale senza che per questo nulla cambiasse e che 18 mesi fa un maresciallo dei carabinieri ha, con un fotografo, effettuato una visita nei reparti dell'ospedale,
gli interroganti chiedono di sapere:
quali iniziative urgenti il Ministro interrogato intenda prendere per modificare la situazione da lager riscontrata nell'ospedale psichiatrico di Agrigento;
se intende aprire un'indagine amministrativa sull'ospedale psichiatrico di Agrigento;
quali immediate iniziative intende prendere nei confronti dell'assessore regionale alla sanità e nei confronti dell'unità sanitaria locale competente;
cosa intende fare per garantire l'applicazione della legge n. 180 del 1978".
Il secondo atto (interpellanza n. 2-00235 presentata dall'onorevole Corleone al Senato della Repubblica), conteneva una denuncia:
"Premesso che: il senatore Francesco Corleone (accompagnato dal giornalista de L'Espresso, Gad Lerner, dall'assistente parlamentare dell'onorevole Modugno, Gaetano Benedetto, e dal fotografo Franco Zecchin) ha visitato in tempi diversi numerosi ospedali psichiatrici per constatare lo stato di applicazione della legge n. 180 del 1978;
che già in precedenti interrogazioni si denunciava la drammatica e vergognosa situazione degli ospedali psichiatrici di Rieti ed Agrigento;
che numerosi altri ospedali (valga per tutti l'esempio di Girifalco, in provincia di Catanzaro) versano in uno stato di abbandono totale tale da renderli simili più che a strutture sanitarie a dei veri e propri lager;
che questa situazione è stata nuovamente confermata dalle visite effettuate nei giorni 20, 21 e 22 febbraio 1989 negli ospedali di Reggio Calabria, Messina e Scicli (Ragusa);
che l'ospedale di Reggio Calabria, che sorge su di un terreno di 17 ettari, ha già ricevuto due ordinanze di sgombero da parte della magistratura per inagibilità dei locali;
che nonostante questo ben 352 malati (193 uomini e 159 donne) sono lì ricoverati in condizioni subumane;
che nonostante l'assistenza di 14 medici, un igienista, 2 psicologi, un farmacista e 7 assistenti sociali, il loro stato di abbandono è pressoché totale e le terapie loro destinate sono esclusivamente farmacologiche;
che i 7 reparti in cui sono suddivisi i pazienti versano in condizioni ripugnanti sia per l'assoluta carenza di beni essenziali quali coperte e lenzuola, comodini, sedie, armadi, eccetera, sia per l'indescrivibile stato delle poche cose esistenti: reti dei letti sfondate ed arrugginite, materassi inservibili, coperte sudicie;
che anche le strutture igienico-sanitarie risultano assolutamente carenti e prive di quell'elemento di riservatezza necessario per la tutela della dignità umana dei ricoverati;
che l'ospedale psichiatrico "Mandalari" di Messina, diretto dal mese di dicembre dal professor Giuseppe Spadaro, già direttore per lunghi anni dell'ospedale psichiatrico di Girifalco, nonostante alcune apparenze positive, oltre alle stesse carenze riscontrate negli ospedali di Agrigento e Reggio Calabria presenta un'incredibile situazione di sovraffollamento: 312 uomini e 362 donne sono letteralmente stipati in 7 reparti, un'altra cinquantina di malati vivono in due comunità protette ed in un cosiddetto day hospital, sebbene nella struttura sanitaria vi sia una sartoria ed un magazzino-guardaroba efficientemente gestito da una suora e da 15 sarte, i malati sono prevalentemente scalzi e con abiti laceri e sporchi, numerosi anche i degenti vestiti in maniera approssimativa se non addirittura nudi, ovvero con abiti inadeguati alla stagione;
che le camerate hanno letti, alcuni a castello, talmente ravvicinati da rendere impossibile la presenza di sedie e comodini, tanto che non si arriva a capire dove verranno ubicati i mobili acquistati dall'amministrazione dell'ospedale per oltre 600 milioni;
che nel primo reparto donne le 83 ricoverate dormono in un unico stanzone servito solo da 2 bagni e disgustose sono le condizioni igieniche complessive in cui vivono gli ammalati: fetore insopportabile dei materassi intrisi di urine, coperte lacere, muri macchiati;
che la pulizia dei reparti è affidata alla cooperativa "Mariva" che impiega nell'ospedale 48 addetti il cui operato, vista la situazione riscontrata, è pressoché nullo;
che l'ospedale ha interi reparti senza riscaldamento (ad esempio il secondo reparto donne con 75 ricoverate) ed altri riscaldati con stufe a legna che hanno completamente annerito i soffitti e le pareti;
che a Scicli, in provincia di Ragusa, all'interno dell'ospedale civile è presente un reparto per i lungodegenti definito "dementi tranquilli": è questo un reparto quasi fantasma visto che a detta di alcuni amministratori non è collegato nè al servizio psichiatrico di diagnosi e cura, nè al servizio neurologico, nè al servizio geriatrico e non ha un capitolo nei bilanci della unità sanitaria locale;
che sebbene siano arrivati materassi nuovi, dopo lo scandalo di Agrigento, le condizioni di indigenza dei ricoverati sono totali: si pensi che circa 50 donne rinchiuse in un padiglione vengono lavate per terra utilizzando un'unica spugna per tutte e l'acqua di volta in volta viene raccolta in un catino;
che queste donne passano l'intera giornata sedute ai tavoli di uno stanzone ed alcune di loro non escono all'esterno dal 1961: analoga situazione si registra nel reparto uomini, dove malati vagano come anime in pena da uno spoglio salone ad un cortile recintato da un alto muro sovrastato da una rete metallica;
che si segnala, in particolare, che fra le pazienti ve ne era una con una gigantesca ernia non curata ed un'altra operata da appena due giorni al femore,
gli interpellanti chiedono di sapere:
quali urgenti provvedimenti si intendano adottare per porre fine al suddetto stato di cose e quali decisioni si intendano prendere per verificare eventuali responsabilità del personale medico, paramedico ed amministrativo nonché dei responsabili delle unità sanitarie locali competenti;
se si intenda aprire un'accurata indagine per verificare le condizioni generali dei malati di mente nel nostro Paese, nonché lo stato di applicazione della legge n. 180 del 1978".
Le risposte a quelle, come ad altre interrogazioni ed interpellanze, quando ci sono state, sono di ordine formale. Restano, in tutta obiettività, documenti che meritano di essere riproposti.
Per due ordini di ragioni. Il primo, rispetto alla situazione determinatasi alla fine degli anni settanta ed all'approvazione della legge n. 180 del 1978, riguarda le leggi che non sanciscono comportamenti già definiti sul piano dei comportamenti umani, del costume, degli atteggiamenti sociali; ma si pongono come premessa per provocare ed accelerare mutamenti ritenuti necessari. La legge n. 180 del 1978 appartiene a questa categoria.
Il secondo - che fa ritenere condivisibili le premesse e i contenuti della legge n. 180 del 1978, al di là delle ragioni contingenti che ne consentirono la nascita - ha a che fare con il rispetto della sofferenza psichica dell'uomo, nel senso del suo recupero e superamento anziché dell'emarginazione e della repressione. Ancora una volta il problema è costituito da una volontà politica dominante e da una coscienza collettiva che appaiono non solo lontane dall'accoglimento effettivo di questa nuova impostazione, ma anche attivamente riluttanti e spesso ostili. Alcuni sostengono oggi che la chiusura dei manicomi, non avendo trovato un terreno predisposto ad accoglierla, ha comportato tanti disagi ed inconvenienti per cui si rendono necessarie modifiche della legge n. 180 del 1978 tali da costituire nella sostanza, secondo la nostra opinione, un ritorno indietro con la riapertura di strutture segreganti. Altri invece si attestano in una pura difesa ideologica della legge n. 180 dal 1978, negandone limiti ed insufficienze palesi.
Entrambe le posizioni riducono in effetti il complesso problema della patologia psichiatrica e della cura ad una semplice questione di strutture, come se collocare in ospedale anziché in manicomio il paziente psichiatrico fosse di per sè sufficiente a trasformare l'intervento repressivo in intervento terapeutico.
Il manicomio è stato un luogo orrendo, non solo e non tanto per le sbarre e i letti di contenzione. Il manicomio è stato quello che tutti noi sappiamo, soprattutto perché gli uomini che lo hanno inventato e gestito hanno usato se stessi e questi strumenti con modalità e intenzioni repressive.
Non si può proporre di modificare in senso terapeutico le strutture psichiatriche, se non si comincia almeno a porre il problema di chi sono e cosa fanno gli uomini che di queste strutture hanno la responsabilità.
Qual è, dunque, il problema dalla cui valutazione può maturare anche una impostazione estranea alle posizioni speculari ora richiamate? E', a mio avviso e di quanti in questi anni non hanno mai ritenuto risolutiva la sola decretazione per legge della chiusura dei manicomi, il problema della formazione professionale degli operatori psichiatrici.
Così come non fu sufficiente, anche se rappresentò un primo passo indispensabile, aprire i manicomi per fare "guarire" i malati mentali dalla loro "malattia"; così come non è possibile pensare che basti modificare le strutture e le organizzazioni assistenziali perché gli operatori psichiatrici acquisiscano automaticamente la capacità umana e professionale di accostarsi alla sofferenza psichiatrica con rispetto ed attitudine terapeutica; così oggi non è sufficiente prendere atto della cosiddetta "territorializzazione dell'assistenza psichiatrica", cioè l'approccio al disturbo psichico nel luogo dove si manifesta e non la sua enucleazione dal contesto sociale.
Nella fase attuale, come peraltro già affermato in passato, è onesto ammettere che la tutela della salute mentale della popolazione non è certamente un compito soltanto del Servizio sanitario nazionale, anche se la istituzione del dipartimento per la salute mentale delle aziende sanitarie locali, previsto dall'articolo 1 della presente proposta di legge, può essere un utile strumento per raggiungere alcuni e precisi obiettivi delineati negli articoli successivi. Inoltre, è altrettanto onesto e corretto ricordare che generalmente, in questo campo come in altri (per esempio AIDS, malattie veneree, sessualità, aborto, eccetera), riguardante problemi coinvolgenti la personalità e la vita privata dell'individuo, il ricorso al servizio pubblico avviene per necessità e non per scelta. Infatti, specialmente per la malattia mentale, accade che l'individuo evita il servizio pubblico fino a quando gli è possibile, per la carica di giudizio morale di cui è insito spesso il comportamento degli operatori. Il ricorso al servizio pubblico avviene successivamente come ultima ratio, quando non ha più importanza il giudizio morale degli altri ed il soggetto è etichettato come "diverso". A questo punto è contraddittorio per coloro che lo chiedono, ed illusorio e mistificante per coloro che lo promettono, pensare di trovare una soluzione definitiva ai problemi della sofferenza umana da parte di un servizio psichiatrico che sia inteso in senso totalizzante e non problematico.
Inoltre, se è vera la necessità di tutelare la salute mentale in ogni età della vita, non può essere dimenticato quanta importanza abbiano l'infanzia e l'adolescenza.
La prevenzione non può cominciare, allora, soltanto al compimento del diciottesimo anno, ma diventa fondamentale impegnare, nei limiti delle possibilità più sopra espresse, il Servizio sanitario soprattutto nel settore materno-infantile, organizzando finalmente la neuropsichiatria infantile nel nostro Paese ai livelli delle nazioni più progredite (articolo 3).
L'articolo 2 della presente proposta di legge affronta il complesso problema del ricovero psichiatrico della popolazione adulta, finora non risolto oppure risolto attraverso la mistificazione del ricovero ospedaliero. Infatti, in patologia psichiatrica molteplici sono le ragioni che possono rendere utile, opportuno o addirittura necessario, il ricovero. Raramente si tratta di ragioni oggettive. Nella stragrande maggioranza dei casi l'esigenza del ricovero scaturisce da esigenze estremamente soggettive sia che il ricovero sia richiesto dallo stesso paziente, sia che esso sia richiesto da terze persone (parenti, medici, altri), con il consenso o meno dell'interessato.
Parlare di ragioni soggettive, riconoscerne la validità, ritenere che la risposta terapeutica debba tenere conto di esse, significa impostare il problema del ricovero psichiatrico su basi totalmente diverse da quelle finora in vigore. Le nuove norme in materia recate dal Piano sanitario nazionale per il triennio 1998-2000 (di cui al decreto del Presidente della Repubblica 23 luglio 1998) e dal progetto obiettivo "Tutela salute mentale 1998-2000" (di cui al decreto del Presidente della Repubblica 10 novembre 1999) prendono atto della realtà complessa della patologia mentale e della necessità di predisporre adeguati standard di cura, assistenza e riabilitazione. Ma appare comunque necessario stabilire norme specifiche in particolare per quanto concerne il problema del ricovero, punto cruciale dell'intervento terapeutico.
Un ricovero psichiatrico rispettoso della soggettività delle esigenze e dei bisogni dei pazienti può essere definito da questi propositi: consentire al paziente un'esperienza di accoglimento e di accettazione proprio allorché, in conseguenza della sua patologia, tutte le relazioni con il suo ambiente di appartenenza vanno in crisi; promuovere un processo di superamento della crisi nel quale egli sia attivamente partecipe e corresponsabile.
A questi obiettivi può corrispondere un luogo di ricovero impostato secondo i princìpi della comunità socio-terapeutica.
La comunità socio-terapeutica è infatti organizzata e gestita in modo tale da dare un significato terapeutico emancipatorio ed evolutivo a tutti i momenti della vita comunitaria. Questo significa un alto grado di addestramento e capacità socio-terapeutiche specifiche da parte del personale, ma soprattutto da parte del responsabile della comunità stessa.
Infine, nell'articolo 4 è affrontato il problema determinante della formazione professionale degli operatori.
La malattia mentale, il disturbo psichico, la patologia comportamentale sono disfunzioni che riguardano la sfera soggettiva, intrapsichica e relazionale, degli individui. Analogamente, l'approccio a questo tipo di sofferenza, la sua valutazione e la stessa risposta terapeutica sono funzioni strettamente connesse con la personalità e la soggettività di coloro cui competono compiti terapeutici ed assistenziali in questo ambito.
Un'assistenza psichiatrica adeguata alle necessità di coloro che vi si rivolgono con richieste ed aspettative di aiuto pone, pertanto, un duplice ordine di problemi: quelli organizzativi e strumentali, e quelli riguardanti la qualità umana e professionale degli operatori socio-sanitari.
I primi sono stati affrontati e risolti, nelle varie epoche, conformemente alla ideologia sulla malattia mentale prevalente al momento.
I secondi sono stati finora affrontati, nel migliore dei casi, esclusivamente attraverso modalità di insegnamento che consistono nella trasmissione di nozioni, di teorie, di tecniche.
Una formazione professionale che prenda in considerazione l'aspetto essenziale di qualsiasi intervento psichiatrico, cioè la relazione umana tra operatore ed utente, deve mettere in grado l'operatore stesso di divenire consapevole dei fattori emotivi ed affettivi che entrano in gioco in tale relazione.
Questa consapevolezza non è trasmissibile per insegnamento, ma è gradualmente raggiungibile attraverso esperienze che mettano in grado l'operatore di vivere in prima persona la realtà emotiva ed affettiva di una relazione terapeutica. Attraverso questa esperienza l'operatore diventa consapevole delle proprie esigenze e reazioni emotive, di come possono anche gravemente interferire nel lavoro terapeutico ed assistenziale, di come possono essere controllate ed anche utilizzate per la comprensione dei problemi dell'utente e quindi per una efficace risposta di aiuto.
Strumento privilegiato per questo tipo di formazione è il piccolo gruppo (dieci, quindici partecipanti), condotto da un formatore esperto in questa tecnica, cioè specificamente addestrato per questo lavoro.
Questo tipo di formazione non può essere nè imposta nè generalizzata, perché si basa sulla partecipazione e collaborazione attive, motivate e volontarie dei partecipanti.
In conclusione, noi non vogliamo la sofferenza delle famiglie e verso di esse non abbiamo alcun atteggiamento di sufficienza o di disumanità, ma continuiamo a tenere al centro della nostra attenzione e preoccupazione i problemi del malato, in quanto individuo e cittadino non da sopportare e da nascondere, bensì da aiutare senza paternalismi. Il nostro rifiuto delle soluzioni ghettizzanti è allo stesso tempo rifiuto della pratica dell'abbandono, ed affermiamo che è nella capacità di capire i fenomeni in quanto rivelatori di una realtà, e non di impedire che i "matti" diano fastidio, che si misura la civiltà di una società.
PROPOSTA DI LEGGE
Art. 1.
(Dipartimento per la salute mentale delle aziende
sanitarie locali).
1. Il primo comma dell'articolo 34 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, è sostituito dai seguenti:
"Le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano organizzano su base dipartimentale i servizi di assistenza psichiatrica.
Gli interventi per la tutela della salute mentale sono svolti dai servizi unici di psichiatria, di neuropsichiatria infantile e di psicologia, istituiti presso ogni azienda sanitaria locale. Tali servizi sono coordinati tra loro, con il servizio sociale del dipartimento per la salute mentale delle aziende sanitarie locali e con gli altri che siano ritenuti necessari. L'organizzazione dipartimentale deve prevedere la costituzione di due gruppi interdisciplinari ed unici per l'intera azienda sanitaria locale, dei quali uno per la popolazione adulta ed un altro per la popolazione infantile, integrati tra loro per garantire la continuità negli interventi di prevenzione, cura e riabilitazione, relativi alle malattie mentali, nel passaggio dall'età infantile all'adolescenza ed all'età adulta".
2. Al terzo comma dell'articolo 34 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, le parole: "dai servizi e presidi territoriali extraospedalieri di cui al primo comma" sono sostituite dalle seguenti: "dai servizi e dai dipartimenti di cui ai commi primo e secondo".
3. I dipartimenti per la salute mentale di cui ai commi primo e secondo dell'articolo 34 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, come modificato dal comma 1 del presente articolo, devono essere istituiti entro un anno dalla data di entrata in vigore della presente legge.
Art. 2.
(Presidio per il ricovero psichiatrico della popolazione
adulta).
1. Il quarto comma dell'articolo 34 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, è sostituito dai seguenti:
"Le regioni devono istituire, nel territorio di competenza del dipartimento per la salute mentale, comunità socio-terapeutiche per il trattamento sanitario, volontario ed obbligatorio, dei pazienti le cui relazioni con l'ambiente familiare e sociale appaiano gravemente compromesse in conseguenza della patologia, al fine di promuovere il superamento della malattia e la piena riabilitazione mediante la partecipazione e la corresponsabilizzazione del paziente stesso alla vita della comunità, nonché una progressiva riduzione del ricovero a tempo parziale.
La responsabilità della comunità socio-terapeutica è affidata dal dipartimento per la salute mentale ad un medico psichiatra, che abbia acquisito il riconoscimento di formatore secondo quanto previsto all'articolo 34-bis.
La comunità socio-terapeutica deve essere organizzata per ospitare un numero di pazienti compreso tra i quindici e i venti in funzione della popolazione servita dal dipartimento per la salute mentale.
La comunità socio-terapeutica, quale servizio psichiatrico, deve operare in strutture rispondenti alle specifiche esigenze della malattia mentale; in particolare si devono assicurare ambienti che garantiscano il rispetto della dignità umana e la possibilità per i pazienti di organizzare autonomamente la propria quotidianità e di ottenere e custodire oggetti personali.
I piani sanitari regionali devono prevedere, per l'istituzione della comunità socio-terapeutica, l'utilizzazione prioritaria di tutte le strutture edilizie sanitarie e socio-assistenziali adatte allo scopo presenti nelle aziende sanitarie interessate".
Art. 3.
(Presìdi del dipartimento).
1. Il quinto comma dell'articolo 34 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, è sostituito dai seguenti:
"I presìdi utilizzati dai servizi di psichiatria, di neuropsichiatria infantile e di psicologia, sono quelli delle aziende sanitarie locali a livello distrettuale, i poliambulatori, gli ospedali generali e le comunità socio-terapeutiche secondo quanto previsto dal presente articolo.
Il servizio di psichiatria delle aziende sanitarie locali assicura le necessarie competenze negli ospedali generali: è vietata in ogni caso l'istituzione di divisioni o sezioni psichiatriche, nonché di servizi psichiatrici ospedalieri autonomi.
Le aziende sanitarie locali devono organizzare, anche attraverso convenzioni private, un servizio di assistenza domiciliare in grado anche di aiutare le famiglie che ospitano parenti o congiunti affetti da patologie psichiatriche.
Il servizio di neuropsichiatria infantile delle aziende sanitarie locali risiede nell'ospedale generale, con posti letto tecnici di appoggio, in numero da cinque a dieci, nei reparti di pediatria, e svolge la propria attività nelle strutture e nei presìdi del dipartimento materno infantile, nel quale è obbligatoriamente integrato".
Art. 4.
(Formazione del personale).
1. Dopo l'articolo 34 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, come modificato dalla presente legge, è inserito il seguente:
"Art. 34-bis. - (Albo nazionale dei formatori)- 1. Il Ministro della sanità istituisce, con proprio decreto, l'albo nazionale dei formatori, al quale possono accedere coloro che dimostrano di possedere i requisiti specifici ottenuti attraverso esperienze documentabili.
2. Le regioni, per l'attuazione dei programmi di formazione previsti nei piani sanitari regionali, identificano le istituzioni pubbliche e private che hanno svolto attività formativa specifica nell'ultimo quinquennio".
2. L'istituzione dell'albo nazionale dei formatori e i provvedimenti delle regioni di cui all'articolo 34-bis della legge 23 dicembre 1978, n. 833, introdotto dal comma 1 del presente articolo, devono essere attuati entro tre mesi dalla data di entrata in vigore della presente legge.
Art. 5.
(Corsi di aggiornamento).
1. Le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, in conformità a quanto disposto dal progetto obiettivo "Tutela della salute mentale 1998-2000" di cui al decreto del Presidente della Repubblica 10 novembre 1999, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 274 del 22 novembre 1999, organizzano corsi di aggiornamento per il personale medico ed infermieristico operante nelle strutture psichiatriche al fine di consentire ad ogni operatore la frequenza di almeno un corso ogni due anni.
2. Al fine di cui al comma 1 sono autorizzati accordi, convenzioni con università o con istituti specializzati pubblici o privati operanti nel settore della psichiatria o della psicologia da almeno cinque anni.
Art. 6.
(Abrogazione di norme).
1. L'articolo 8 della legge 13 maggio 1978, n. 180, è abrogato.
Art. 7.
(Trattamento sanitario presso la comunità
socio-terapeutica).
1. Nei commi primo e secondo dell'articolo 35 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, e nella rubrica e nei commi secondo e terzo dell'articolo 2 della legge 13 maggio 1978, n. 180, le parole: "trattamento sanitario obbligatorio", ovunque ricorrano, sono sostituite dalle seguenti: "trattamento sanitario presso la comunità socio-terapeutica".
PROGETTO DI LEGGE - N. 152
Presentato dall'On. Alessandro Cè (Lega Nord - Padania)
Onorevoli Colleghi! - La proposta di legge in esame mira a modificare la normativa sull'assistenza psichiatrica prevista dalla legge n. 180 del 1978 e successivamente confermata dalla legge n. 833 dello stesso anno. Una legge, la "180", simbolo di un'epoca, di una cultura, pesantemente condizionata da ideologie antipsichiatriche; sentita dalle forze che l'hanno consapevolmente voluta come una bandiera e come tale difesa nonostante le sue evidenti lacune ed incongruenze e la conseguente incapacità di affrontare i problemi dei pazienti psichiatrici. Per anni agli appelli, alle proteste, alle denunce dei familiari, sulle cui spalle era stato scaricato il peso, spesso insostenibile, della assistenza di questi pazienti, è stato opposto un muro di silenzio.
Oggi, più che mai, è necessario superare l'atteggiamento di fideismo acritico dei sostenitori della "180" per poter comprendere che il fallimento della riforma psichiatrica è dovuto all'effetto combinato sia di mancate od errate applicazioni locali della legge, sia di interventi finanziari insufficienti e non coordinati, sia di carenze intrinseche della legge stessa. A queste conclusioni giunsero, già molti anni fa, psichiatri come il professor Ravizza dell'università di Torino, il professor Cassano dell'università di Pisa, il dottor Boccalatte, il dottor Crosignani e molti altri che non è possibile ora citare singolarmente, i quali promossero dibattiti e convegni ove, in uno spirito di critica costruttiva, fosse possibile evidenziare le lacune e gli errori della citata legge n. 180 del 1978 e proporre i necessari emendamenti, senza per altro negare i suoi importanti pregi: l'aver affidato il trattamento delle fasi acute delle malattie mentali all'ospedale generale, su un piano di parità con le altre patologie mediche; l'aver previsto una rete di ambulatori psichiatrici, estesa a tutto il territorio nazionale; l'aver voluto, con un tentativo originale unico al mondo, il superamento e la chiusura degli ospedali psichiatrici.
Chi oggi, però, pensasse che la soluzione consiste nel riconoscere l'errore di allora e nel riaprire gli ospedali psichiatrici, farebbe, a nostro parere, un errore altrettanto grave. Tornare indietro sarebbe praticamente impossibile e vanificherebbe tutti gli sforzi, le sofferenze ed i sacrifici di questi anni. Bisogna quindi andare avanti, correggendo gli errori della "180", e rendendo compatibili le buone intenzioni, che riconosciamo a molti che vollero quella legge, con la dura realtà della malattia mentale.
Il più noto errore della "180", ormai quasi universalmente riconosciuto, è quello di aver negato implicitamente l'esistenza della cronicità psichiatrica e, di conseguenza, la necessità di prevedere strutture anche per trattamenti di lunga durata. Dopo aver di malavoglia ammesso la possibilità di fasi acute della malattia, che possono avere necessità di ospedalizzazione, sia pure per il tempo assurdamente breve di sette giorni, gli estensori della legge n. 180 del 1978 nulla infatti prevedono per esigenze di ricovero prolungato, coerentemente con le loro teorie che vedono nella cronicità psichiatrica nient'altro che un prodotto della lunga istituzionalizzazione in manicomio. Teorie purtroppo sbagliate perché, dal 1978 ad oggi, pazienti che non sono mai stati ricoverati in ospedale psichiatrico o in altre istituzioni sono comunque cronicizzati nella loro malattia, a casa propria o vagabondando per l'Italia. L'ospedale psichiatrico non era la causa, ma un tentativo di risposta alla cronicità psichiatrica. Un tentativo inadeguato e superato e talora anche dannoso, perché dava una risposta unica ed indifferenziata ai bisogni molteplici e diversissimi delle varie malattie mentali nelle successive fasi della loro evoluzione. La legge n. 180 del 1978 faceva un passo avanti prevedendo il servizio psichiatrico nell'ospedale generale e l'ambulatorio psichiatrico sul territorio: due risposte, tuttavia, ancora troppo limitate e carenti a fronte dell'indubbia complessità dei disturbi mentali. Perciò quasi tutte le proposte di modifica della legge n. 180 del 1978 presentate nelle precedenti legislature prevedono altre strutture, dal day-hospital ai presìdi residenziali, per le esigenze di media o lunga degenza, più o meno esplicitamente e coraggiosamente definite tali, per l'allora perdurante timore di ostracismo nei confronti di chi osasse parlare apertamente di cronicità. Anche nella presente proposta di legge si prevedono nuovi e diversi presìdi, che non pretendono certamente di dare una soluzione ottimale a tutti i possibili problemi (per fare questo occorrerebbe, in teoria, una struttura diversa per ogni persona ammalata) ma che forniscono ai pazienti, ai familiari, ai medici curanti un ventaglio di risposte sufficientemente ampio per affrontare adeguatamente i problemi più frequenti e più gravi. L'altro e sicuramente più grave difetto della legge n. 180 del 1978 è il modo superficiale e contraddittorio con cui viene affrontato il delicato e serissimo problema dei trattamenti sanitari obbligatori (TSO) nei malati psichici. Demagogicamente con la legge n. 180 del 1978 si fa finta di credere che il malato psichico grave è altrettanto libero e responsabile quanto una persona sana, per riscoprire improvvisamente che non lo è soltanto dopo che ha commesso un reato, quando gli si applicano le norme del nostro codice penale. Il tutto "in barba" a quella prevenzione tanto osannata nella "180". In pratica chi ha provato a segnalare la potenziale pericolosità di un paziente ai giudici e alla polizia si è sentito rispondere, e non poteva essere altrimenti, che loro avevano sì strumenti per reprimere, ma non per prevenire i reati di un malato psichico e che se la pericolosità nasceva dall'interazione fra patologia ed un determinato contesto sociale, toccava ai sanitari curare la patologia o tenere lontano il soggetto da quel contesto e che questa era l'unica prevenzione concretamente possibile. Una modifica alla legge n. 180 del 1978 che non affronti questo problema chiave o che lo faccia in modo parziale, con insufficienti chiarezza e coerenza nell'individuare diritti e doveri di ognuno, lascerebbe parenti, terapeuti e collettività nell'attuale stato di impotenza e, di fatto, precluderebbe la possibilità di fornire aiuti reali ai pazienti più gravi, che negano la malattia e rifiutano di proseguire le terapie necessarie per evitare le ricadute. Per affrontare questo problema in modo più adeguato, nella stesura della presente proposta di legge ci si è confrontati con la più recente legislazione dei Paesi europei in materia di salute mentale. Legislazione che, non casualmente, è concorde nel porre i TSO come problema centrale.
Descriviamo, infine, brevemente i singoli articoli della presente proposta di legge. All'articolo 1 sono dettati i princìpi generali.
L'articolo 2 reca disposizioni per la chiusura o la riconversione degli ex ospedali psichiatrici.
All'articolo 3 si prevede la riorganizzazione dell'assistenza psichiatrica attraverso l'effettiva creazione del dipartimento di psichiatria. Nel comma 1 si indicano i compiti del dipartimento. Nel comma 3 è descritta la rete dei presìdi psichiatrici del dipartimento, che comprende, oltre ai già esistenti centri di salute mentale per l'attività psichiatrica ambulatoriale, ed ai servizi di diagnosi e cura per i trattamenti ospedalieri, anche nuove strutture quali:
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il pronto soccorso psichiatrico che provvede a rispondere alle urgenze psichiatriche; |
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b) le strutture residenziali psichiatriche, che fungono da centri riabilitativi psichiatrici e sono articolate in comunità protette residenziali, case alloggio e centri diurni. |
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Ai commi 4 e 5 sono previste le possibilità di convenzione con enti, associazioni e strutture private e di collaborazione con organizzazioni di volontariato. |
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All'articolo 4 sono dettate le nuove norme per gli accertamenti ed i TSO. In particolare, i commi 4 e 5 definiscono le caratteristiche del TSO prevedendo anche l'istituto del TSO di urgenza. |
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All'articolo 5 sono stabilite le modalità per la dimissione in affidamento ed è creata la figura dell'"affidatario", realizzando una valida alternativa alla necessità di ricoveri ospedalieri in TSO eccessivamente prolungati, grazie alla possibilità di trattamenti sanitari obbligatori extra-ospedalieri. |
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All'articolo 6 sono previste le modalità di cessazione del TSO. |
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L'articolo 7 dispone l'istituzione delle commissioni per i diritti del malato psichico e le procedure relative ad opposizioni e ricorsi su atti concernenti i TSO. |
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L'articolo 8 è dedicato ai diritti del malato psichico e dei suoi familiari, mentre all'articolo 9 sono definite le misure di sostegno e di assistenza alle famiglie dei soggetti affetti da minorazioni psichiche. |
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L'articolo 10 stabilisce il divieto di ogni forma di pubblicità non rispettosa della dignità del malato psichico. |
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All'articolo 11 si stabiliscono le modalità del potere sostitutivo in caso di inadempienza alle disposizioni della legge da parte delle aziende ospedaliere o dei dipartimenti di psichiatria o delle regioni. |
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L'articolo 12 disciplina la concessione delle strutture. |
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All'articolo 13 e all'articolo 14 sono istituite, rispettivamente, la Commissione nazionale permanente e la commissione regionale per la psichiatria e sono indicati i loro compiti. |
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L'articolo 15 reca norme sull'istituzione dell'ufficio regionale di psichiatria ad opera delle regioni, collocato nell'ambito degli assessorati regionali alla sanità. |
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Infine, all'articolo 16 sono definite le modalità di finanziamento, un problema che se non trova una soluzione adeguata rende inutile ed inefficiente qualsiasi legge sull'assistenza psichiatrica. Si potrebbe obiettare che l'impegno finanziario previsto è particolarmente elevato e scarsamente compatibile con le attuali difficoltà del bilancio statale. Replichiamo che se quell'impegno comporta dei sacrifici per altri settori della sanità, riteniamo che sia un atto di riparazione dovuto per l'enorme, storica ingiustizia commessa ai danni dei malati psichici e dei loro familiari dal 1978 ad oggi. Il costo finanziario della presente proposta di legge è comunque nulla di fronte al costo umano di sofferenze e di lutti provocato dalla legge "180". Secondo una stima pubblicata dal professore Trabucchi nel 1982 i morti causati dalla legge "180" erano già allora dai 2 ai 3 mila. Non esistono ricerche attendibili, ed è una grave omissione che dovrà essere sanata, sull'entità globale di quella che qualcuno ha definito la tragedia dei desaparecido della psichiatria italiana. Tragedia che nacque da un voto del Parlamento. Perciò oggi si chiede a voi, nuovi parlamentari eredi di quel vecchio Parlamento, come atto riparatorio per quelle vittime, un voto che metta fine a quel folle esperimento con cavie umane che è stata, inconsapevolmente e incoscientemente, la legge n. 180 del 1978. |
PROPOSTA DI LEGGE
Art. 1.
(Princìpi generali).
1. La presente legge detta i princìpi dell'ordinamento in materia di assistenza psichiatrica e di tutela dei malati psichici, ai sensi dell'articolo 117 della Costituzione.
2. Le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano adeguano la propria legislazione ai princìpi stabiliti dalla presente legge entro sei mesi dalla data della sua entrata in vigore.
3. Le disposizioni della presente legge si applicano alle regioni a statuto speciale ed alle province autonome di Trento e di Bolzano, compatibilmente con le norme dei rispettivi statuti e le relative norme di attuazione.
4. Ogni cittadino ha diritto alla tutela della salute e alla prestazione di cure adeguate, anche qualora non sia in grado di rendersi conto, temporaneamente o definitivamente, del suo stato di malattia.
5. Gli interventi di prevenzione, cura e riabilitazione relativi a malattie mentali sono attuati dai presìdi e dai servizi psichiatrici territoriali ed ospedalieri del Servizio sanitario nazionale (SSN), ivi comprese le strutture private convenzionate, secondo parametri definiti.
Art. 2.
(Chiusura o riconversione
degli ex ospedali psichiatrici).
1. Le regioni, entro un anno dalla data di entrata in vigore della presente legge, predispongono il piano regionale psichiatrico contenente le misure attuative della presente legge, nonché la definizione degli ambiti territoriali dei dipartimenti di psichiatria di cui all'articolo 3, in modo da garantire, ove possibile, la coincidenza tra l'ambito territoriale del suddetto dipartimento e quello delle aziende sanitarie locali.
2. Le regioni garantiscono, entro un anno dalla definizione del piano regionale di cui al comma 1, l'effettiva chiusura o riconversione in centri di salute mentale o in comunità riabilitative di cui all'articolo 3, degli ospedali psichiatrici esistenti, anche se con diversa denominazione. Nel caso in cui le citate strutture non siano idonee ad essere riconvertite, esse devono essere alienate e il ricavato deve essere destinato alla realizzazione o all'adeguamento dei presìdi di cui all'articolo 3.
3. Il personale dei reparti ospedalieri e delle comunità esistenti negli ex ospedali psichiatrici deve essere integrato nelle strutture dei dipartimenti di psichiatria, all'atto della loro istituzione.
4. Entro tre anni dalla data di entrata in vigore della presente legge, in ogni regione sono istituiti i relativi dipartimenti di psichiatria, costituiti dai servizi e dalle strutture di cui all'articolo 3. Il personale dei dipartimenti può essere reperito anche in deroga alle norme vigenti sulle assunzioni, sui trasferimenti e sugli inquadramenti.
Art. 3.
(Dipartimento di psichiatria).
1. Il dipartimento di psichiatria è istituito in un'area con una popolazione compresa fra i 100 mila e i 150 mila abitanti, ed ha il compito di garantire:
a) la programmazione e il coordinamento degli interventi integrati di prevenzione, diagnosi, terapia e riabilitazione delle patologie di natura psichiatrica, nella popolazione adulta, attuati dai presìdi psichiatrici ospedalieri ed extra-ospedalieri presenti nel territorio di propria competenza;
b) la collaborazione e il coordinamento, nel rispetto delle reciproche competenze, con i servizi deputati alla prevenzione, diagnosi, terapia e riabilitazione dei disturbi psichiatrici dell'infanzia e dell'adolescenza, delle patologie involutive cerebrali psicogeriatriche, delle sindromi alcolcorrelate e delle patologie connesse alla farmacodipendenza e alla tossicodipendenza;
c) la consulenza sulle patologie di pertinenza psichiatrica, con particolare riferimento alla consulenza ai familiari dei pazienti affetti da tali patologie;
d) la consulenza sulle patologie psicosomatiche e sulle problematiche inerenti il disagio e la sofferenza psichica di pazienti affetti da patologie non psichiatriche;
e) la promozione dell'educazione sanitaria sui temi di pertinenza psichiatrica, anche in collaborazione con le autorità scolastiche per compiti di prevenzione della malattia mentale e di informazione al corpo insegnante ed agli studenti;
f) l'aggiornamento professionale del personale operante, nel proprio territorio di competenza, nel settore della cura, prevenzione e riabilitazione delle malattie psichiatriche, in collaborazione con gli organi regionali e nazionali competenti per la formazione;
g) la raccolta e la valutazione delle informazioni derivanti dalle attività di ricerca e diagnostiche, nonché la promozione e la gestione delle medesime attività, al fine di verificare la qualità delle prestazioni terapeutiche, i costi, i benefìci e la validità delle metodologie di lavoro;
h) la verifica della corretta esecuzione degli accertamenti e dei trattamenti sanitari obbligatori TSO;
i) la verifica e il controllo del funzionamento delle strutture private psichiatriche convenzionate.
2. L'organico del dipartimento di psichiatria deve essere costituito dal personale amministrativo ed ausiliario, nonché dalle figure professionali dello psichiatra, dello psicologo, dell'assistente sociale, dell'infermiere professionale specializzato in assistenza psichiatrica, del terapista della riabilitazione psichiatrica, del terapista occupazionale e dell'educatore professionale. Il dipartimento di psichiatria si avvale obbligatoriamente della consulenza esterna del giudice tutelare.
3. Il dipartimento di psichiatria, per rispondere in modo efficace, articolato e completo ai molteplici problemi posti dalle diverse malattie mentali e dai differenti stadi evolutivi delle medesime malattie, è costituito da una complessa rete di presìdi consistente in:
a) il centro di salute mentale. E' un presidio che svolge, per una popolazione compresa fra i 50 mila e i 75 mila abitanti, attività psichiatrica di diagnosi, cura e riabilitazione ambulatoriale e domiciliare, visite specialistiche, attività di consulenza sull'opportunità dei ricoveri e di programmazione delle terapie utili al malato, attività di educazione sanitaria e di prevenzione. Effettua la presa in carico del paziente sottoposto al TSO di cui all'articolo 4, mediante la convalida del trattamento medesimo nonché attuando la programmazione ed il coordinamento di tutti i necessari interventi, anche in riferimento all'individuazione delle soluzioni da adottare al termine del TSO. Garantisce, altresì, al nucleo familiare del paziente psichiatrico, un servizio specifico di informazione, di documentazione ai fini previdenziali e assistenziali, di assistenza e di sostegno psicoterapeutico. Segue e controlla il passaggio del malato nelle varie strutture, tenendone costantemente informati i familiari, ovvero il tutore, ed il medico curante. Infine assicura al malato i necessari esami periodici a domicilio, da svolgere con cadenza almeno trimestrale, per un puntuale controllo del suo stato di salute. Il personale che opera in tale centro deve, in caso di bisogno, recarsi obbligatoriamente al domicilio del paziente, su richiesta motivata o se il paziente interrompe il programma di cura e riabilitazione con relativo danno alla sua persona. Il mancato intervento, nella situazione di cui al periodo precedente, configura il reato di omissione di soccorso;
b) il servizio psichiatrico di diagnosi e cura, che provvede alla diagnosi e cura dei pazienti la cui fase di malattia necessita di trattamento, volontario o obbligatorio, con ricovero in ambiente ospedaliero. Il servizio psichiatrico di diagnosi e cura deve prevedere posti letto separati dal resto della degenza per ricoveri in TSO. E' previsto almeno un posto letto ogni 10 mila abitanti. L'ubicazione deve tenere conto delle particolari esigenze del malato psichico che necessita di spazi adeguati e di aree verdi. E' fatto obbligo, al momento del ricovero del paziente, di richiedere immediatamente la cartella clinica ed eventuali ulteriori informazioni al centro di salute mentale di appartenenza e di aggiornare periodicamente il medesimo centro di salute mentale in riferimento allo stato di salute del paziente e alle terapie praticate, nonché di avvisarlo preventivamente sulle dimissioni del malato;
c) il pronto soccorso psichiatrico, situato presso ogni ambiente ospedaliero dotato del servizio psichiatrico di diagnosi e cura, che provvede a rispondere alle urgenze psichiatriche ovvero alle emergenze di tipo sanitario riferibili a pazienti affetti da patologie psichiatriche, anche demandate dal pronto soccorso generale. Il pronto soccorso psichiatrico garantisce, altresì, gli interventi domiciliari urgenti per i casi di acuzie psichiatriche;
d) le strutture residenziali psichiatriche (SRP), che fungono da centri riabilitativi psichiatrici, ove vengono effettuati gli interventi di riabilitazione psichiatrica e di risocializzazione, anche in situazioni di residenzialità protetta diurna e notturna o continuativa, fornendo la risposta più adeguata a seconda del tipo di patologia mentale, della gravità e dell'evoluzione della malattia. Tali strutture comprendono:
1) la comunità protetta residenziale: è una struttura socio-sanitaria per gli ammalati cronici, ossia per i soggetti lungo-degenti con costanti alterazioni psichiche, incapaci di provvedere in modo autonomo ai propri bisogni personali e sociali. La comunità protetta residenziale può ospitare un massimo di venti persone. Tale struttura deve essere organizzata tenendo conto della gravità della patologia e garantendo, altresì, una effettiva umanizzazione e personalizzazione degli spazi. Le comunità protette sono dotate di almeno tre posti letto ogni 10 mila abitanti dell'area territoriale di competenza;
2) la casa alloggio: è una struttura socio-assistenziale che ospita, anche per breve tempo, i pazienti parzialmente autosufficienti e quindi bisognosi di continuare il percorso terapeutico; tali strutture possono ospitare un massimo di cinque persone e sono dotate di almeno due posti letto ogni 10 mila abitanti dell'area territoriale di competenza;
3) i centri diurni psichiatrici, ovvero day-hospital psichiatrici, aperti ogni giorno feriale per almeno dodici ore, per quei pazienti che necessitano di terapie intensive farmacologiche o di partecipare a psicoterapie di gruppo o ad attività risocializzanti di tipo occupazionale e formativo. Tali strutture possono ospitare un massimo di venti persone. Deve essere garantito un centro diurno psichiatrico ogni 75 mila abitanti.
4. Per lo svolgimento delle attività del dipartimento di psichiatria le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano possono anche avvalersi, nel rispetto di quanto previsto dalla legislazione vigente, degli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico e delle case di cura di cui all'articolo 43 della legge 23 dicembre 1978, n. 833. Inoltre, per la realizzazione e la gestione anche parziale delle comunità protette residenziali, delle case alloggio e dei centri diurni di cui al comma 3 del presente articolo, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano possono stipulare apposite convenzioni con le associazioni operanti nel settore, previa verifica del possesso dei seguenti requisiti:
a) personalità giuridica di diritto pubblico o privato, o natura di associazione ai sensi del capo I del titolo II del libro I del codice civile e del regolamento di cui al decreto del Presidente della Repubblica 10 febbraio 2000, n. 361;
b) disponibilità di locali ed attrezzature adeguati al tipo di attività prescelta;
c) personale in possesso di adeguati titoli formativi in materia di psichiatria e in numero sufficiente.
5. Per le attività a carattere socializzante e riabilitativo di tipo non sanitario i dipartimenti di psichiatria possono avvalersi anche della collaborazione di organizzazioni di volontariato ai sensi dell'articolo 45 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, e delle disposizioni vigenti in materia.
Art. 4.
(Trattamenti sanitari volontari e obbligatori per malattie
mentali).
1. Gli interventi per accertamenti diagnostici, cura e riabilitazione relativi alle malattie mentali sono, di norma, volontari. I suddetti interventi sono attuati dai servizi e presìdi psichiatrici territoriali ed ospedalieri del SSN, di cui all'articolo 3.
2. In presenza di alterazioni psichiche che richiedono interventi terapeutici, il TSO per malattia mentale è attuato dopo che sia stato espletato ogni valido tentativo volto ad ottenere il consenso del paziente o, se questi è minore di quattordici anni, dei genitori o di chi esercita la potestà parentale. Il suddetto trattamento deve essere effettuato nel rispetto dei criteri di protezione del paziente e di soggetti terzi ed altresì con la modalità meno invasiva possibile, compatibilmente al contesto generale di ogni singola situazione contingente.
3. Il TSO per malattia mentale prevede, qualora esistano alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici, l'erogazione di cure che possono essere prestate a domicilio ovvero, se tali cure non sono praticabili presso il domicilio del paziente, in condizioni di degenza ospedaliera.
4. Il TSO si articola in:
a) TSO di urgenza, che prevede l'immediato ricovero del paziente presso il servizio psichiatrico di diagnosi e cura, ha validità per un massimo di settantadue ore e non è rinnovabile. Tale trattamento deve essere effettuato unicamente qualora si riscontrino alterazioni psichiche tali da arrecare danno o pregiudizio al malato o a terzi. I medici del servizio psichiatrico di diagnosi e cura possono, ove non ravvisino gli estremi di urgenza, rifiutare il ricovero od interromperlo, avvisando tempestivamente il medico curante, i familiari o il tutore e il centro di salute mentale;
b) TSO che può essere effettuato:
1) qualora una persona, verosimilmente affetta da patologia psichica e, pertanto, bisognosa di accertamenti e di cure, non essendo in grado di valutare il proprio stato di salute, non accetti volontariamente i necessari accertamenti diagnostici o gli interventi terapeutici, esponendosi, così, al rischio di un aggravamento del proprio stato;
2) se le condizioni di salute mentale del paziente possano ricevere un oggettivo miglioramento dalle prestazioni di cura ovvero un sensibile peggioramento dalla loro mancanza;
3) nel caso in cui, conseguentemente allo stato di malattia, il paziente sia incapace di provvedere a se stesso, di tutelare i suoi interessi ovvero sia pericoloso per la salute fisica e psichica, per i beni e per la sicurezza propri ed altrui.
5. Il TSO può consistere in visite mediche a domicilio o presso il centro di salute mentale, in somministrazione a domicilio dei farmaci, in ricoveri presso le strutture residenziali e di alloggio, nonché presso il servizio psichiatrico di diagnosi e cura, in esami clinici e di laboratorio presso ospedali pubblici e convenzionati. Esso ha una durata massima di un mese ed è prorogabile per un massimo di due volte. Può essere richiesto dal medico di base o di guardia medica, da uno psichiatra o dal personale socio-sanitario del centro di salute mentale, ma deve essere confermato, dall'equipe multidisciplinare del centro di salute mentale territorialmente competente, entro le settantadue ore successive all'effettuazione del trattamento stesso, ovvero, qualora si tratti di TSO di urgenza, entro quarantotto ore dall'avvenuto ricovero.
6. Il TSO, sia esso adottato con procedura di urgenza o meno, deve essere effettuato, di norma, con personale sanitario e infermieristico e garantendo il massimo rispetto delle relazioni sociali e della dignità del malato. Solo qualora si ravvisi una situazione di evidente pericolosità può essere richiesto l'intervento della forza pubblica, che interviene con la sola funzione di protezione nei confronti degli operatori. Se il TSO viene effettuato mediante ricovero in struttura residenziale od ospedaliera, nella scelta della struttura medesima, ove possibile, deve essere rispettata l'indicazione fornita dal malato, dai familiari o dal tutore dello stesso ovvero dagli operatori sociali che l'hanno in cura. Il responsabile del centro di salute mentale, appena viene attuata la convalida del TSO di cui al comma 5, deve inoltrare alla commissione per i diritti del malato psichico, di cui all'articolo 7, la notifica del TSO con motivazione dello stesso, gli obiettivi del trattamento medesimo, nonché la sua presumibile durata. Con uguale sollecitudine lo stesso responsabile deve inviare alla suddetta commissione eventuali ricorsi dei malati avverso il TSO.
Art. 5.
(Dimissione in affidamento).
1. La dimissione in affidamento di un paziente ricoverato in regime di TSO è una modalità di intervento attuata nei seguenti casi e con le seguenti modalità:
a) il responsabile del servizio psichiatrico di diagnosi e cura può disporre, in accordo con il tutore, la dimissione in affidamento di un paziente, mantenendo il regime di TSO, quando:
1) il paziente, nel corso del ricovero, ha raggiunto un sufficiente stato di compenso psichico e la sua malattia non trarrebbe ulteriore giovamento dal prolungamento del ricovero medesimo;
2) è improbabile che il paziente, se dimesso e affidato a se stesso, sia in grado di badare a sé e di sottoporsi con regolarità alle necessarie cure o di tutelarsi da maltrattamenti o tentativi di sfruttamento o di guardarsi dal commettere azioni gravemente irresponsabili;
3) il paziente non si oppone ad essere dimesso ed affidato a terzi, pur mantenendo il regime di TSO, ed appare disponibile ad accogliere le regole dell'affidamento;
4) vi sia una persona idonea a svolgere i compiti dell'affidatario e sia altresì garantita una collocazione adeguata alle necessità di cura del paziente;
b) l'equipe multidisciplinare del centro di salute mentale, ricevuta, da parte del responsabile del servizio psichiatrico di diagnosi e cura, immediata comunicazione dell'avvenuta dimissione in affidamento, presa visione della documentazione inviata, che deve includere il parere del tutore, effettuati gli accertamenti e le indagini ritenuti opportuni, esaminati eventuali esposti presentati dal paziente o da qualsiasi altra persona interessata, convalida, nel tempo massimo di sette giorni, la dimissione in affidamento e la contestuale nomina, effettuata dal responsabile del servizio psichiatrico di diagnosi e cura, dell'affidatario;
c) la nomina di affidatario può essere data a:
1) un familiare;
2) qualsiasi altra persona o nucleo
familiare ritenuto idoneo, ad eccezione del tutore, che nel suo ruolo di sostegno del paziente e di difensore dei suoi diritti deve rimanere figura indipendente, in rapporto dialettico con l'affidatario e con il personale curante;
d) l'affidatario ha il compito di assistere, proteggere, consigliare il paziente, di garantire che sia adeguatamente alloggiato, nutrito e vestito, nel rispetto di condizioni igieniche personali ed ambientali decorose, di vigilare sul suo stato di salute fisica e psichica e di garantire la regolare assunzione delle terapie prescritte, riferendone costantemente al personale curante, nonché di assicurare la sua presenza alle visite di controllo;
e) il paziente, al momento della dimissione, deve essere a conoscenza dei compiti dell'affidatario ed impegnarsi a non ostacolare il loro regolare svolgimento;
f) il responsabile del servizio psichiatrico di diagnosi e cura verifica il buon andamento della dimissione in affidamento e, qualora insorga un sensibile peggioramento delle condizioni psichiche del paziente, con l'impossibilità di proseguire nelle cure necessarie, dispone la revoca della dimissione in affidamento. Qualora la situazione assuma le caratteristiche dell'urgenza o della pericolosità per il paziente o per terzi, le autorità sanitarie supportate, se necessario, dalle autorità di pubblica sicurezza, accompagnano il paziente al servizio psichiatrico di diagnosi e cura e danno avvio alle procedure di TSO di urgenza, di cui all'articolo 4, comma 4, lettera a). Nell'arco delle quarantotto ore successive alla revoca della dimissione in affidamento, l'equipe multidisciplinare del centro di salute mentale, effettuati gli opportuni accertamenti e indagini, esaminati gli eventuali esposti fatti dal paziente o da chiunque altro sia interessato, convalida la revoca della dimissione in affidamento ed eventualmente valuta la soluzione più idonea per il paziente;
g) il responsabile del servizio psichiatrico di diagnosi e cura può, motivando la sua decisione, sostituire l'affidatario o modificare la collocazione del paziente, in accordo con il tutore e dandone immediata comunicazione all'equipe multidisciplinare del centro di salute mentale che, entro sette giorni, effettuati gli opportuni accertamenti e le indagini ritenuti necessari, esaminati gli esposti presentati dal paziente o da qualunque altra persona interessata, convalida la disposizione.
Art. 6.
(Cessazione del TSO).
1. La cessazione di accertamenti e di TSO è attuata nei seguenti casi e con le seguenti modalità:
a) il responsabile del centro di salute mentale può disporre immediatamente la cessazione di ogni tipo di accertamento, TSO o dimissione in affidamento qualora le condizioni cliniche del paziente consentano di considerarlo sufficientemente migliorato o quando il paziente medesimo dia valido consenso e dimostri affidabilità riguardo alla continuazione, in trattamento volontario, delle terapie necessarie;
b) il responsabile del centro di salute mentale comunica l'avvenuta cessazione del TSO alla commissione per i diritti del malato psichico di cui all'articolo 7, che ne prende atto per quanto di competenza;
c) con la cessazione decadono autonomaticamente ed immediatamente le nomine del tutore e dell'affidatario ed ogni loro compito.
Art. 7.
(Commissione per i diritti
del malato psichico).
1. Presso ogni sede del tribunale per i diritti del malato è istituita una commissione per i diritti del malato psichico, avente funzioni ispettive e di controllo. Tale commissione è composta da un giudice, che la presiede, da uno psichiatra con almeno dieci anni di attività professionale in strutture pubbliche o private convenzionate, da un assistente sociale con almeno cinque anni di attività professionale in strutture pubbliche o private convenzionate e da un rappresentante delle associazioni dei familiari presenti sul territorio. I membri della commissione durano in carica quattro anni e vengono estratti a sorte da un elenco di dieci candidati fornito, rispettivamente, dalle relative associazioni di categoria e dalle associazioni dei familiari presenti sul territorio.
2. La commissione per i diritti del malato psichico, che può anche avvalersi dell'opera di consulenti aggiunti, decide in merito a:
a) l'esame dei ricorsi, avverso le decisioni dell'equipe multidisciplinare del centro di salute mentale sui TSO, sulle dimissioni in affidamento e sulle cessazioni del TSO, da parte dei malati o di chiunque ne abbia interesse;
b) i reclami e le segnalazioni da parte dei cittadini sul funzionamento delle strutture operanti nel territorio, al fine di valutare l'opportunità di avviare procedimenti di carattere civile o penale.
3. L'opposizione ed i relativi ricorsi concernenti le disposizioni di cui agli articoli 4, 5 e 6, sono attuati con le seguenti modalità:
a) il malato, o chiunque ne abbia interesse, ha la possibilità di rivolgersi in qualsiasi momento alla commissione per i diritti del malato psichico per chiedere la revoca o la modifica dei termini del TSO o della dimissione in affidamento, nonché al fine di contestare la cessazione del TSO. Il ricorso non può essere presentato più di una volta nel corso del TSO o della dimissione in affidamento, fatta salva la possibilità di ripresentarlo, qualora il medesimo trattamento venga rinnovato. La citata commissione ha l'obbligo di comunicare per iscritto le sue decisioni entro una settimana dall'avvenuto ricevimento del ricorso;
b) avverso le decisioni della commissione per i diritti del malato psichico è ammesso ricorso al tribunale competente per territorio. Nel processo davanti al tribunale le parti possono stare in giudizio senza ministero di difensore o farsi rappresentare da persona munita di mandato scritto in calce al ricorso. Quest'ultimo può essere presentato al tribunale mediante semplice lettera scritta. Il presidente del tribunale decide entro dieci giorni, sentite le parti ed il pubblico ministero. I ricorsi ed i successivi provvedimenti sono esenti da imposta di bollo;
c) la presentazione di opposizioni e ricorsi non ha effetto sospensivo sugli atti e sulle decisioni contestati.
Art. 8.
(Diritti del malato psichico
e dei suoi familiari).
1. Il malato psichico ha diritto, ove il suo stato di salute e la sua capacità relazionale lo rendano possibile, a svolgere un lavoro. Il centro di salute mentale ha l'obbligo di ricercare le soluzioni lavorative più consone allo stato psico-fisico e relazionale del malato, nonché di supportare la sua attività lavorativa, in modo che quest'ultima sia di reale utilità alla azienda in cui è inserito. Qualora venga meno la capacità del malato a svolgere un lavoro in una struttura normale, gli deve essere proposto un lavoro in una delle strutture protette allo scopo istituite. Il malato psichico deve ricevere dalla sua attività un emolumento, corrispondente al valore economico del lavoro effettivamente svolto, dal quale devono essere detratte eventuali spese per gli operatori e le strutture. Al malato spetta comunque non meno di un terzo dell'emolumento di sua competenza.
2. Il malato o il genitore esercitante la potestà o il tutore o i familiari hanno diritto a scegliere liberamente il medico curante e le eventuali strutture di ricovero e di supporto. A tale fine, le strutture del territorio di appartenenza possono essere adeguatamente proposte, ma non possono essere oggetto di scelta obbligata.
3. I familiari non possono essere obbligati alla convivenza con malati pericolosi. Le regioni devono prevedere, entro quattro mesi dall'approvazione del piano regionale psichiatrico, forme di sostegno economico al coniuge o al convivente e ad altri familiari disponibili a mantenere in famiglia il malato. Il centro di salute mentale deve operare affinché, in tale ipotesi, i familiari ottengano i necessari aiuti, nonché adeguate pause nella convivenza stessa.
4. Il malato ed i familiari devono essere incentivati a costituire liberamente associazioni finalizzate alla difesa dei loro interessi. Tali associazioni vengono consultate, in via preliminare e prioritaria, in merito a tutte le decisioni adottate, in materia psichiatrica, dalla regione o dalla comunità montana, ovvero dalla conferenza dei sindaci.
Art. 9.
(Assistenza alle famiglie).
1. Al fine di assicurare alle famiglie dei soggetti affetti da minorazioni psichiche il sostegno e l'assistenza necessari per favorire la cura ed il recupero, tutte le spese necessarie sono a carico del SSN.
2. E' istituito il Fondo a sostegno delle famiglie per i malati psichici, presso il Ministero della sanità, da ripartire tra le regioni al fine di fare fronte alle spese legali per i reati commessi e per il risarcimento dei danni provocati dai soggetti di cui alla presente legge.
3. Le famiglie interessate ad usufruire delle provvidenze economiche di cui al comma 2 devono presentare per iscritto apposita richiesta accompagnata da certificazione medica; la certificazione deve essere motivata e deve riferire le notizie anamnestiche.
Art. 10.
(Divieti).
1. E' vietata ogni forma di pubblicità che non sia rispettosa della dignità delmalato psichico o che lo utilizzi a scopo commerciale. I contravventori sono puniti con l'ammenda da lire 500 mila a lire 50 milioni. L'estratto della sentenza o del provvedimento sanzionatorio deve essere pubblicato, a spese del committente la pubblicità, sui principali quotidiani locali o nazionali, a seconda che si tratti di pubblicità a diffusione locale o nazionale.
2. Sono altresì vietate le sperimentazioni cliniche psico-farmacologiche contro placebo. I contravventori sono puniti con l'ammenda da lire 2 milioni a lire 50 milioni.
Art. 11.
(Potere sostitutivo)
1. In caso di inosservanza da parte delle aziende ospedaliere o dei dipartimenti di psichiatria degli obblighi derivanti dalla normativa statale o regionale, le regioni, decorsi tre mesi dalla relativa richiesta, nominano dei commissari ad acta per l'adozione dei necessari provvedimenti.
2. Qualora le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano non adempiano, entro i termini di cui al comma 1 del presente articolo, agli obblighi derivanti dall'attuazione della presente legge, si applicano le disposizioni di cui all'articolo 6, comma 2, della legge 23 ottobre 1985, n. 595.
Art. 12.
(Concessione delle strutture).
1. Per la realizzazione dei presìdi di cui all'articolo 3 è prevista la concessione di strutture, che risultino idonee allo scopo, con le seguenti modalità:
a) con decreto del Ministro delle finanze, adottato di concerto con il Ministro della sanità, possono essere concessi in uso, con convenzione di durata almeno ventennale, ai dipartimenti di psichiatria di cui all'articolo 3, edifici, strutture ed aree facenti parte del demanio o del patrimonio dello Stato;
b) le regioni, le province autonome di Trento e di Bolzano e gli enti locali possono concedere in uso, con convenzione di durata almeno ventennale, ai dipartimenti di psichiatria, nonché agli enti ed associazioni convenzionati e del privato sociale, edifici, strutture ed aree in loro possesso;
c) le regioni possono destinare ai dipartimenti di psichiatria di cui all'articolo 3, anche solo parzialmente, le strutture di ospedali, aventi meno di 120 posti letto, destinati alla chiusura.
Art. 13.
(Commissione nazionale).
1. E' istituita la Commissione nazionale permanente per la psichiatria, quale organo di consulenza scientifica. La Commissione è presieduta dal Ministro della sanità ed è composta da:
a) un rappresentante dell'Istituto superiore di sanità;
b) un rappresentante di ogni commissione regionale per la psichiatria di cui all'articolo 14;
c) un esperto del Ministero della sanità;
d) un esperto del Dipartimento per gli affari sociali;
e) un esperto del Ministero della giustizia;
f) tre esperti indicati dalle associazioni maggiormente rappresentative dei familiari dei pazienti psichici;
g) tre responsabili dei dipartimenti di psichiatria;
h) un rappresentante dell'associazione dei medici psichiatri.
2. La Commissione di cui al comma 1 ha i seguenti compiti:
a) acquisire elementi specifici di conoscenza sullo stato dell'assistenza psichiatrica, sui programmi regionali e sui risultati ottenuti;
b) richiedere alle regioni i dati epidemiologici concernenti le patologie psichiatriche, raccolti dalla competente commissione regionale di cui all'articolo l4;
c) raccogliere ed elaborare dati statistici ed epidemiologici sull'andamento delle patologie psichiatriche, nonché promuovere studi e ricerche nel campo epidemiologico, clinico ed organizzativo, di intesa con il Ministero dell'università e della ricerca scientifica e tecnologica;
d) fornire, ove richiesto, un'opera di consulenza alle regioni e alle province autonome di Trento e di Bolzano sugli standard essenziali dei servizi psichiatrici e sui criteri di progettazione e di realizzazione dei presìdi di cui all'articolo 3;
e) indicare i criteri per la diffusione delle conoscenze acquisite e delle esperienze svolte;
f) curare i rapporti con gli organismi internazionali e promuovere scambi di informazioni ed esperienze con altri Paesi;
g) verificare e coordinare i programmi di aggiornamento professionale;
h) elaborare verifiche sull'attuazione della presente legge, sul grado di soddisfazione degli utenti e degli operatori e su eventuali proposte da sottoporre al Ministero della sanità;
i) proporre al Ministro della sanità, entro sei mesi dalla istituzione della Commissione stessa, una carta dei diritti del paziente psichiatrico e un codice di comportamento per gli operatori dei servizi psichiatrici;
l) coordinare, a livello interregionale, la rete informatica di cui all'articolo 14, comma 1, lettera d), anche mediante la realizzazione di una banca dati nazionale.
3. Il Ministro della sanità riferisce, in sede di presentazione annuale al Parlamento della relazione sullo stato sanitario del Paese, in merito all'attuazione della presente legge.
Art. 14.
(Commissione regionale).
1. In ogni regione è istituita una commissione per la psichiatria, avente i seguenti compiti:
a) vigilare sull'organizzazione, sull'attività e sui risultati dei dipartimenti di psichiatria di cui all'articolo 3;
b) verificare, in termini di efficienza e di efficacia, le attività dei dipartimenti di psichiatria di cui all'articolo 3;
c) raccogliere i dati epidemiologici concernenti le patologie psichiatriche;
d) garantire la realizzazione di una rete di tipo informatico che consenta il collegamento delle strutture di cui all'articolo 3, presenti nel territorio regionale;
e) coordinare la rete informatica di cui alla lettera d), anche mediante la realizzazione di una banca dati regionale.
2. La commissione di cui al comma 1 è presieduta dall'assessore regionale alla sanità ed è composta dall'assessore regionale ai servizi sociali, da esperti in psichiatria designati dalla regione e da due esperti designati dalle associazioni maggiormente rappresentative dei familiari dei pazienti psichiatrici.
Art. 15.
(Ufficio regionale di psichiatria).
1. Nell'ambito dei rispettivi assessorati alla sanità, le regioni istituiscono l'ufficio regionale di psichiatria, avente funzioni ispettive.
2. Le associazioni dei familiari dei malati psichici devono essere chiamate a fare parte delle commissioni ispettive, che sono istituite ai fini di cui al comma 1. Tali commissioni devono effettuare ispezioni almeno due volte l'anno su tutte le strutture pubbliche e private esistenti nel territorio regionale. Esse hanno altresì il compito di promuovere l'avviamento di esperienze di riabilitazione lavorativa e l'istituzione di cooperative.
3. Le regioni sono tenute al costante controllo dell'aggiornamento professionale degli operatori psichiatrici ed a promuovere appositi corsi di formazione anche con la collaborazione di enti locali e di associazioni private.
Art. 16.
(Finanziamento).
1. Per l'attuazione della presente legge e per la gestione complessiva dei dipartimenti di psichiatria di cui all'articolo 3, è vincolata una quota di spesa corrispondente a non meno del 6 per cento del Fondo sanitario nazionale, per gli interventi di costruzione e ristrutturazione delle strutture previste dalla presente legge. E' altresì vincolata una quota pari all'8 per cento dello stanziamento di cui all'articolo 20 della legge 11 marzo 1988, n. 67, e successive modificazioni.
2. I finanziamenti di cui al comma 1 sono attributi ad ogni regione ed alle province autonome di Trento e di Bolzano e sono assegnati ai relativi dipartimenti di psichiatria.
Art. 17.
(Abrogazione).
1. La legge 13 maggio 1978, n. 180, è abrogata.
CAMERA DEI DEPUTATI
PROPOSTA DI LEGGE N. 174
d'iniziativa del deputato BURANI PROCACCINI
Norme per la prevenzione e la cura delle malattie mentali
Presentata il 30 maggio 2001
RELAZIONE
Onorevoli Colleghi! - La presente proposta di legge cerca, come primo obiettivo, di garantire la massima protezione e cura del malato di mente. Un intero articolo, il 4, è dedicato ai diritti del malato e dei suoi familiari. La cura del malato è basata su:
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potenziamento delle strutture territoriali, soprattutto in senso organizzativo e di orientamento del malato, e con particolare riguardo ai problemi di inserimento sociale e lavorativo, nonché ai problemi di convivenza e di ricovero; |
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limitazione dell'ospedale ai ricoveri di urgenza o per motivi diagnostici; |
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creazione di un numero adeguato di strutture residenziali comunitarie, che costituiscano il fulcro dell'assistenza terapeutica. |
Il trattamento sanitario obbligatorio (TSO) viene visto come un elemento terapeutico da effettuare, pur mantenendo tutte le forme più adatte alla cura della malattia.
Si prevede quindi un TSO domiciliare, un TSO in comunità e un TSO ospedaliero, quest'ultimo limitato solo a procedure di urgenza o a necessità diagnostiche. Si prevede infatti, come in Inghilterra, un TSO di urgenza limitato a 72 ore ed un TSO da effettuare nei luoghi e con le modalità più adatti ad una efficace terapia. Peraltro le procedure di difesa dal TSO del malato sono ulteriormente potenziate. Al riguardo è istituita una commissione per i diritti del malato di mente (articolo 3) incaricata di decidere in prima istanza sulla convalida dei TSO.
Ci si propone il superamento dell'attuale stato di abbandono e di inattività del malato di mente. La cura deve essere efficace e continuata evitando le attuali situazioni di "porta girevole". L'ingresso, cioè, e l'uscita del malato dalla struttura ospedaliera senza la possibilità di alcuna vera ed efficace continuità terapeutica.
Le strutture sono a gestione pubblica o privata. Si potenzia peraltro grandemente il controllo sulle strutture, attraverso la istituzione di apposite commissioni regionali e nazionali.
Ci si propone inoltre, in tale modo, attraverso meccanismi di selezione, di aumentare la attualmente bassa efficienza delle strutture e la motivazione del personale.
Viene eliminato l'anacronismo del manicomio criminale attraverso la creazione di apposite strutture regionali, con caratteristiche terapeutiche.
Le strutture degli ex ospedali psichiatrici devono essere, per quanto possibile, utilizzate per la creazione delle strutture comunitarie. Ove questo non sia possibile il ricavato della loro alienazione deve andare esclusivamente a vantaggio della psichiatria.
Viene infine stabilito il numero di posti disponibili a favore dei malati in relazione alla popolazione.
In caso di mancata attivazione da parte delle aziende sanitarie locali o delle regioni, lo Stato potrà intervenire per l'attivazione di una adeguata assistenza. Così pure è sancita, data l'attuale situazione di abbandono, la possibilità per i prefetti, per un periodo transitorio, di requisire edifici pubblici e privati da destinare alle strutture previste dalla presente proposta di legge.
XIV LEGISLATURA
PROGETTO DI LEGGE - N. 174
Art. 1.
1. Gli articoli 34, 35 e 64 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, sono abrogati.
Art. 2.
1. Le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano disciplinano con propria legge i servizi di salute mentale entro quattro mesi dalla data di entrata in vigore della presente legge secondo i princìpi e i criteri ivi stabiliti.
2. La prevenzione e la cura delle malattie mentali sono effettuate attraverso il dipartimento di salute mentale (DSM).
3. I DSM attuano la prevenzione e la cura della malattia mentale sul territorio o su parte del territorio di una azienda sanitaria locale (ASL), e hanno la responsabilità della cura del malato e del suo recupero sociale, in relazione al suo stato. Il responsabile del DSM deve essere un medico psichiatra con esperienza o capacità direttive ed è nominato dalla ASL di competenza ai sensi delle vigenti norme legislative e contrattuali, previo parere, non vincolante, di appositi organismi rappresentativi dell'utenza. I DSM comprendono le seguenti strutture, di cui almeno una per ogni tipo:
a) centro di salute mentale (CSM): ha la responsabilità del malato in tutti i suoi aspetti sociali, legali e terapeutici; svolge attività anche di urgenza, ha una apertura parziale 24 ore su 24 e deve essere articolato su tutto il territorio nazionale. In particolare ha il compito di:
1) curare il malato al suo domicilio;
2) assicurare al malato un'attività lavorativa e sociale compatibile con le sue possibilità;
3) assicurare una adeguata attività di day-hospital, anche attraverso convenzioni, comprendenti attività ricreative e lavorative. I day-hospital devono essere dotati di almeno 10 posti ogni 100 mila abitanti e devono essere aperti per almeno 50 ore settimanali;
4) organizzare e controllare l'inserimento, volontario od obbligatorio, del malato nelle strutture di tipo residenziale, liberamente scelte dal malato o dai suoi familiari, anche se non facenti parte del territorio di competenza del DSM;
5) seguire e controllare il passaggio del malato nelle varie strutture, tenendone informati i familiari o i conviventi;
6) assicurare al malato i necessari esami periodici sul suo stato fisico di salute, oltre agli esami preliminari volti ad escludere eventuali fattori organici della malattia;
7) assicurare, direttamente o mediante organizzazioni convenzionate, il servizio di emergenza psichiatrica territoriale, funzionante 24 ore su 24 per le situazioni in cui sia richiesto un intervento domiciliare;
b) struttura residenziale con assistenza continuata (SRA): è destinata ai pazienti che necessitano di interventi terapeutici e riabilitativi, volontari od obbligatori, non erogabili a domicilio o nei day-hospital. Tali strutture devono essere dotate di adeguati spazi verdi e di ricreazione. Le strutture per giovani e per adulti devono assicurare al malato, per almeno quattro ore al giorno, attività lavorative, ricreative e di attività fisica. Deve essere assicurato, tra strutture pubbliche e convenzionate, un numero di posti corrispondenti ad almeno 80 ogni 100 mila abitanti. Ogni struttura non può avere più di 50 ospiti. In ogni regione devono essere organizzate almeno tre SRA per accogliere i malati più gravi, pericolosi per sé e per gli altri o che rifiutino l'inserimento in comunità aperte. I malati destinati all'ospedale psichiatrico giudiziario sono ricoverati, alla data di entrata in vigore della presente legge, in tali strutture regionali. Le SRA sono suddivise in tre gruppi:
1) per giovani da 15 a 25 anni, prevedendo l'accoglibilità per i giovani dai 14 ai 22 anni;
2) per adulti;
3) per anziani con autosufficienza limitata o non autosufficienti.
4. Alcune o tutte le strutture del DSM di cui al comma 3 possono essere raggruppate in una unica zona o gruppo di edifici, qualora questo realizzi una migliore efficacia nella continuità dei trattamenti terapeutici.
5. I DSM hanno l'obbligo di collaborare con le autorità scolastiche per compiti di prevenzione della malattia mentale e di informazione al corpo insegnante.
6. Gli ospedali generali e le cliniche universitarie si possono dotare di un reparto psichiatrico con compiti di terapia dei malati in fase acuta o in situazione di emergenza, nonché per l'effettuazione di esami clinici dei malati che richiedano la degenza ospedaliera.
7. Almeno un ospedale ogni 500 mila abitanti deve essere dotato di un servizio di pronto soccorso psichiatrico, in cui è assicurata la presenza di uno psichiatra 24 ore su 24.
8. Al personale dipendente dall'amministrazione dell'ospedale di cui al comma 7 è fatto obbligo, al momento del ricovero del paziente, di richiedere immediatamente informazioni e cartella clinica al CSM di appartenenza, tenere informato il CSM delle terapie effettuate, avvisarlo preventivamente sulle dimissioni e concordare con questo le modalità con cui sarà assicurata la continuità delle terapie al paziente.
Art. 3.
1. Ogni trattamento sanitario obbligatorio (TSO) deve essere effettuato dopo che sia stato attuato ogni valido tentativo per ottenere il consenso del malato.
2. Il TSO può essere:
a) TSO di urgenza. Può essere richiesto da chiunque ne abbia interesse. Deve essere convalidato da uno psichiatra, esercitante la professione. Ha validità massima di 72 ore e deve essere effettuato negli ospedali generali o nelle cliniche psichiatriche sedi dei reparti di psichiatria. Non è rinnovabile. Deve essere effettuato solo se esistano alterazioni psichiche tali da arrecare danno o pregiudizio al malato o a terzi. Può essere effettuato anche in caso di patologie fisiche che il malato rifiuta di curare. I medici del reparto possono interrompere il ricovero, avvisando tempestivamente il medico curante, i familiari ed il CSM;
b) TSO. Può consistere in visite mediche a domicilio o presso il CSM; in somministrazione a domicilio di farmaci; in ricoveri presso le strutture residenziali; in esami clinici e di laboratorio ed in genere in trattamenti diagnostici da effettuare presso gli ospedali dotati di reparti di psichiatria. Ha una durata massima di due mesi, rinnovabile. Può essere richiesto dai familiari, da operatori sociali che abbiano in cura il malato, da uno psichiatra o dal CSM.
3. Il TSO deve essere confermato da due psichiatri, di cui uno dipendente da una struttura pubblica, che abbiano visitato il malato e che certifichino con motivazione scritta la loro decisione.
4. Il TSO presso i reparti di psichiatria ospedalieri può essere protratto oltre le 72 ore solo a scopo diagnostico o nell'attesa di trovare strutture alternative e, comunque, non è rinnovabile allo scadere dei due mesi.
5. I TSO possono essere interrotti dal medico responsabile della struttura o dal medico curante, se si tratta di prescrizione di farmaci, qualora siano venuti meno i motivi del trattamento e con motivazione scritta e dopo essersi assicurati della possibilità di continuità del trattamento terapeutico.
6. L'abbandono del malato in caso di TSO configura, salvo che non sussistano gli estremi di un delitto più grave, omissione di soccorso.
7. Il TSO è effettuato di regola da personale sanitario e nel massimo rispetto delle relazioni sociali e della personalità del malato. Solo in caso di evidente pericolosità può essere richiesto l'intervento della forza pubblica.
8. Il TSO, se richiesto per inserimento in strutture residenziali od ospedaliere, è effettuato nelle strutture indicate dal malato, o dai familiari e dagli operatori sociali che l'hanno in cura, o dove opera il medico curante.
9. Il responsabile della struttura sanitaria deve inoltrare con la massima sollecitudine, e comunque non oltre le 24 ore, alla commissione per i diritti del malato di mente di cui al comma 10, con indicazione della motivazione dello stesso, salvo il caso di TSO di urgenza, notifica del TSO, degli obiettivi del trattamento nonché della sua presumibile durata. Deve altresì inoltrare con le stesse caratteristiche di urgenza alla citata commissione i ricorsi dei malati avverso il TSO.
10. E' istituita presso ogni sede di giudice tutelare una commissione per i diritti del malato di mente con funzioni ispettive e di controllo.
11. La commissione di cui al comma 10 è presieduta da un giudice tutelare ed è composta dal giudice stesso, da uno psichiatra con almeno dieci anni di attività professionale in strutture pubbliche o convenzionate e da un rappresentante delle associazioni dei familiari presenti sul territorio. I membri aggiunti, fino a tre unità, della commissione, di cui al comma 10, durano in carica tre anni e la loro attività è remunerata su base oraria corrispondente agli emolumenti dei dirigenti di enti pubblici. I membri della commissione devono dare la massima garanzia di moralità pubblica; sono estratti a sorte da un elenco di dieci candidati indicati rispettivamente dalla associazione professionale e dalle associazioni di familiari.
12. La commissione di cui al comma 10, che può avvalersi dell'opera di consulenti aggiunti, nel numero massimo di tre, decide in merito a:
a) la convalida dei TSO;
b) l'esame di ricorsi sui TSO da parte dei malati, o di chiunque ne abbia interesse;
c) i reclami o le segnalazioni da parte di cittadini sul funzionamento delle strutture che effettuano TSO operanti sul territorio, per gli eventuali opportuni procedimenti a carattere civile o penale.
13. Il malato, e chiunque ne abbia interesse, può appellarsi in qualsiasi momento alla commissione di cui al comma 10 per chiedere l'annullamento od una modifica dei termini del TSO.
14. Il ricorso di cui al comma 13 non può essere presentato più di una volta durante la durata del TSO. La commissione di cui al comma 10 ha l'obbligo di comunicare per scritto le sue decisioni entro una settimana dall'avvenuto ricevimento del ricorso.
15. L'omissione della comunicazione di TSO, dei ricorsi del malato e delle decisioni della commissione di cui al comma 10, configura, salvo che non esistano gli estremi per un reato più grave, il reato di omissione di atti di ufficio.
16. Nel caso di TSO ripetuti per oltre sei mesi, il malato, o chi ne abbia interesse, può proporre al tribunale competente per territorio ricorso contro il provvedimento convalidato dalla commissione di cui al comma 10. Nel processo davanti al tribunale, le parti possono stare in giudizio senza ministero di difensore o farsi rappresentare da persona munita di mandato scritto in calce al ricorso o in atto separato. Il ricorso può essere presentato al tribunale mediante semplice lettera scritta. Il presidente fissa l'udienza di comparizione delle parti con decreto in calce al ricorso che, a cura del cancelliere, è notificato alle parti nonché al pubblico ministero. Il presidente del tribunale decide entro dieci giorni, sentite le parti ed il pubblico ministero. I ricorsi ed i successivi provvedimenti sono esenti da imposta di bollo. La decisione del processo non è soggetta a registrazione.
Art. 4.
1. Il malato ha diritto alla cura anche quando la sua alterazione mentale lo porti a rifiutare ogni aiuto. Deve essere comunque sempre cercato il suo consenso e le cure farmacologiche devono essere intraprese dopo una attenta valutazione del rapporto tra costi e benefìci, tenendo conto anche degli inconvenienti, sia fisici sia relativi alla vita di relazione, dovuti agli effetti collaterali della cura stessa.
2. I malati di mente devono essere inseriti nelle liste di collocamento obbligatorio per portatori di handicap. Le strutture curative hanno l'obbligo di supportare l'attività lavorativa del malato in modo che sia di utilità alla azienda in cui è inserito. Quando venga meno la capacità del malato ad un lavoro in una struttura normale, gli deve essere proposto un lavoro in una delle strutture protette allo scopo costituite.
3. Il malato di mente deve ricevere dalla sua attività un emolumento corrispondente al valore economico del lavoro effettivamente svolto. Da tale emolumento possono essere detratte le spese per gli operatori adibiti alla cura del malato e per le strutture protette costituite ai sensi del comma 2. Al malato deve comunque essere lasciato non meno di un quarto degli emolumenti di sua competenza.
4. Il malato di mente ha diritto al rispetto della propria personalità. La sua situazione di abbandono non costituisce motivo di un inserimento coatto in una struttura protetta, a meno che il proseguimento della sua vita abituale non comporti un serio pericolo per la sua salute o per le sue capacità intellettive o il malato stesso non costituisca pericolo per altri. La difesa degli interessi del malato può essere demandata a persone allo scopo nominate.
5. Le strutture di terapia residenziale devono prevedere, pur nel rispetto delle regole di vita comunitaria, almeno quattro ore giornaliere di libera uscita, nonché permessi prolungati per viaggi o per visite presso familiari o amici, se da questi esplicitamente accettati. Le disposizioni del presente comma non si applicano in caso di TSO.
6. I familiari non possono essere obbligati alla convivenza con malati di mente maggiorenni. Devono essere proposte forme di sussidio ai familiari disponibili a mantenere in famiglia il malato; il CSM deve adoperarsi al fine di incentivare la convivenza e garantire ai familiari i necessari aiuti e le convenienti pause nella convivenza stessa.
7. Il malato di mente, o i familiari, ha diritto di scegliere liberamente il medico curante e le eventuali strutture di ricovero e di supporto. Le strutture del territorio di appartenenza possono essere adeguatamente proposte ma non possono essere fatte oggetto di scelta coatta.
8. Il malato di mente ed i familiari devono essere incentivati a costituire associazioni, per la tutela dei loro interessi. Le associazioni devono essere preliminarmente e primariamente ascoltate dalle strutture del DSM in tutte le decisioni relative alla politica psichiatrica sul territorio.
Art. 5.
1. I servizi del DSM possono essere a gestione pubblica o privata. Devono essere a diretta gestione pubblica il CSM, salvo per quanto riguarda le emergenze ed il day-hospital, ed almeno una struttura residenziale per tipo e per ASL. Le strutture incaricate dell'ispezione, ai sensi del comma 2, devono essere sempre pubbliche.
2. La regione controlla, tramite i suoi ispettori, la conformità delle strutture del DSM, sia pubbliche che private, alle disposizioni della presente legge e di eventuali leggi regionali ed ai princìpi di un corretto e umano trattamento dei malati di mente. Le ispezioni devono essere almeno biennali e non devono essere precedute da alcuna forma di avviso.
3. La regione stipula convenzioni con le strutture sanitarie esistenti sul proprio territorio, abilitandole al trattamento delle malattie mentali e tenendo presente il parere dei responsabili del DSM e dell'utenza, e, in maniera prioritaria, il risultato delle ispezioni di cui al comma 2. Tali convenzioni danno alle strutture stesse la possibilità di essere utilizzate dalle ASL come parte integrante della organizzazione del DSM, mediante contratti allo scopo stipulati, qualora l'ASL non ritenga di dover utilizzare esclusivamente strutture proprie. Nella utilizzazione di strutture private è data la precedenza alle strutture a carattere cooperativo o che utilizzano il lavoro, anche parziale, di malati di mente.
Art. 6.
1. Nell'ambito dell'assessorato alla sanità, le regioni hanno l'obbligo di istituire un ufficio di psichiatria con funzioni ispettive, di stimolo e di indirizzo per tutte le ASL e per la raccolta di dati epidemiologici.
2. Gli uffici di cui al comma 1 sono altresì incaricati di effettuare le ispezioni biennali su tutte le strutture pubbliche e private esistenti sul territorio regionale, ai sensi dell'articolo 5, comma 2. A tale riguardo devono essere ascoltati le associazioni dei familiari e adeguati campioni dell'utenza.
3. Gli uffici di cui al presente articolo hanno altresì il compito di valutare l'efficienza delle iniziative di socializzazione e di riabilitazione intraprese a favore dei malati di mente; di controllare il rispetto dei diritti dei ricoverati nelle strutture pubbliche e private, nonché il livello di aggiornamento professionale dei lavoratori; di promuovere l'avvio di esperienze di riabilitazione lavorativa e l'istituzione di cooperative dei soggetti ricoverati.
4. Le regioni sono tenute a controllare l'aggiornamento professionale degli operatori psichiatrici e a promuovere i necessari corsi di formazione, in collaborazione con l'università e con le strutture riabilitative delle ASL.
5. I gruppi di studi e le commissioni regionali istituiti in materia di malattie mentali devono prevedere una adeguata rappresentanza dell'utenza.
Art. 7.
1. Presso il Ministero della sanità, è istituito, nei limiti delle dotazioni di organico esistenti alla data di entrata in vigore della presente legge, l'Ufficio speciale di psichiatria. Tale Ufficio ha il compito di:
a) effettuare ispezioni presso le strutture regionali al fine di controllare l'attuazione e la conformità alle disposizioni della presente legge;
b) raccogliere ed elaborare dati statistici relativi alla diffusione e alle caratteristiche delle malattie di mente, allo stato delle strutture ed al grado di attuazione della presente legge;
c) raccogliere informazioni sulle esperienze in altri Paesi, in particolare dell'Unione europea;
d) proporre studi e ricerche in campo epidemiologico, clinico e organizzativo, di intesa con il Ministero dell'università e della ricerca scientifica e tecnologica.
2. Presso il Ministero della sanità è istituita la Commissione centrale di psichiatria, di seguito denominata "Commissione", organo di consulenza scientifica ed organizzativa formato da:
a) un rappresentante per ogni commissione regionale di psichiatria istituita ai sensi dell'articolo 6, comma 5;
b) il direttore dell'Ufficio speciale di psichiatria di cui al comma 1;
c) due professori di università specializzati in psichiatria;
d) due responsabili di unità operative di psichiatria;
e) due rappresentanti delle associazioni di familiari dei malati di mente a carattere almeno regionale.
3. La Commissione opera di intesa con l'Ufficio speciale di psichiatria di cui al comma 1 nella elaborazione di verifiche sull'attuazione della presente legge, sul grado di soddisfazione degli utenti e degli operatori e su eventuali proposte da sottoporre al Ministero della sanità. I suoi membri durano in carica cinque anni.
Art. 8.
1. Le aree e gli edifici degli ex ospedali psichiatrici sono utilizzati per la realizzazione di strutture a favore dei malati di mente. Qualora la loro ubicazione e le loro caratteristiche non li rendano adatti alla trasformazione nelle nuove strutture previste dalla presente legge, può esserne disposta l'alienazione, purché il ricavato sia destinato per l'apprestamento di strutture destinate ai malati di mente o per il loro funzionamento.
2. L'attività ed il personale dei reparti ospedalieri e delle comunità situate negli ex ospedali psichiatrici devono essere integrati nelle strutture dei DSM all'atto della loro istituzione.
3. Le ASL possono ricevere in uso, con convenzione di una durata almeno ventennale, con decreto del Ministro delle finanze, adottato di concerto con il Ministro per la solidarietà sociale, edifici, strutture ed aree appartenenti al demanio o al patrimonio dello Stato, al fine di destinarli alle attività dei DSM.
4. Le regioni, le province autonome di Trento e di Bolzano e gli enti locali possono concedere in uso gratuito agli enti ed alle associazioni convenzionati e del privato sociale beni di loro proprietà con vincolo di destinazione alle attività di prevenzione, recupero e reinserimento, anche lavorativo, del malato di mente.
Art. 9.
1. Le università nelle quali siano istituite scuole di specializzazione di psichiatria partecipano all'assistenza psichiatrica pubblica e, nell'ambito dell'autonomia universitaria e delle convenzioni tra università e regioni di cui all'articolo 39 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, hanno la responsabilità di reparti ospedalieri.
2. Le università di cui al comma 1 possono, altresì, provvedere alla gestione di un DSM. Per le sedi universitarie dislocate in più poli di insegnamento, è garantito che ad ogni polo sia affidata la responsabilità di un DSM.
3. Le università sono abilitate a svolgere, anche a livello nazionale e regionale, attività diagnostiche, terapeutiche, di ricerca e di assistenza di secondo livello per patologie di mente particolari.
4. Le università si attengono ai princìpi organizzativi e funzionali stabiliti dalla presente legge e dalle leggi regionali.
5. Sono assicurate in ogni caso alle università l'autonomia direzionale e gestionale dei servizi di cui al presente articolo e la possibilità di organizzare gli stessi, in modo confacente alle esigenze dell'attività didattica, di formazione e specializzazione professionale e di ricerca scientifica, a condizione che siano sempre garantiti i diritti del malato.
6. Le cliniche universitarie convenzionate si impegnano ad organizzare la ricerca e la didattica in maniera compatibile con i parametri regionali. Alle attività di ricerca e di studio svolte nell'ambito delle convenzioni partecipano secondo le qualifiche e le competenze gli operatori del DSM indipendentemente dall'ente di appartenenza.
Art. 10.
1. Entro due anni dalla data di entrata in vigore della presente legge, in ogni ASL sono istituiti i relativi DSM con i servizi e le strutture a gestione pubblica previsti dalla presente legge. Il personale può essere reperito anche in deroga alle norme vigenti sulle assunzioni, sui trasferimenti e sugli inquadramenti. La ASL deve inoltre porre ogni cura nell'assicurare, alla data di cui al presente comma, il completamento dei servizi eventualmente anche tramite idonee strutture convenzionate.
2. I prefetti devono cooperare al reperimento delle strutture di cui al comma 1, su richiesta dei responsabili delle ASL o delle autorità comunali o regionali, anche mediante requisizione di edifici pubblici o privati, che rispondano, almeno provvisoriamente, ai requisiti previsti dalla presente legge.
3. Qualora una ASL non provveda all'istituzione dei DSM entro il termine di cui al comma 1, il presidente della giunta regionale esonera dal servizio il responsabile della ASL e nomina un commissario ad acta, con lo specifico compito di organizzare il DSM e di reperire personale e strutture.
4. Qualora entro un mese giorni dalla scadenza del termine di cui al comma 1, il presidente della giunta regionale non abbia ancora nominato il commissario ad acta ai sensi del comma 3, quest'ultimo è nominato con decreto del Ministro della sanità.
Art. 11.
1. Le attività per la tutela della salute mentale sono finanziate con appositi fondi a carico del Fondo sanitario nazionale che sono allo scopo vincolati, in misura non inferiore al 5 per cento dell'ammontare del Fondo stesso.
ULIVO : PROGRAMMA SANITA'
La salute, è un bene fondamentale per la persona e per la collettività. Il nostro paese ha scelto un sistema sanitario basato sui principi dell'universalità, dell'eguaglianza e della solidarietà, per il quale tutti contribuiscono e del quale tutti sono potenziali beneficiari.
E' un sistema che, alla prova dei fatti, dimostra di essere più equo e anche finanziariamente più sostenibile rispetto a sistemi alternativi come quelli mutualistici od assicurativi. Il rapporto 2000 dell'Organizzazione Mondiale della Sanità, basato su una serie di indicatori tra i quali la mortalità infantile e perinatale e l'aspettativa di vita, pone l'Italia e il suo Servizio Sanitario Nazionale al secondo posto nel mondo in termini di efficacia, ben al di sopra di molti paesi che dedicano alla sanità una quota più alta del loro Prodotto Interno Lordo (gli Stati Uniti, ad esempio, sono collocati al 37° posto).
Ciò nonostante molto c'è ancora da fare per una maggiore qualificazione dell'assistenza, per un utilizzo più efficace delle risorse, per il superamento di forti differenze e ingiustizie, per una maggiore capacità di ascolto e di risposta ai bisogni dei cittadini.
E' fondamentale che il Servizio Sanitario Nazionale sappia rispondere alla domanda di prestazioni dei cittadini all'interno di politiche per la salute che determinino le priorità e sostengano il cittadino-utente in una scelta consapevole e libera.
Un sistema sanitario è efficace se la salute della popolazione è buona, se si fa educazione e prevenzione, se prende in carico il paziente e lo assiste in tutto il percorso terapeutico e riabilitativo, se non concentra nell'ospedale tutte le opportunità terapeutiche, se non lascia il cittadino solo con la malattia.
E' ormai diffusa la consapevolezza che gli elementi che determinano le condizioni di salute di una popolazione vanno ricercati nelle condizioni sociali, economiche e culturali. Gli "stili di vita " (comportamenti alimentari, attività fisica, uso di alcol e tabacco, stress) e le "condizioni di vita" (inquinamento atmosferico, inquinamento acustico, inquinamento elettromagnetico,aumento della mobilità , incidenti stradali e domestici) hanno assunto un ruolo determinante, come causa o concausa, nella sopravvenienza delle patologie più diffuse.
Quanto sta avvenendo in rapporto alla BSE (mucca pazza) è esemplificativo dell'influenza che scelte e comportamenti di politica ambientale e nutrizionale hanno sulla salute dell'intero pianeta. Un sistema sanitario che si limitasse alla razionalizzazione dell'utilizzo delle risorse e alla crescita casuale delle prestazioni erogabili, un sistema non orientato da politiche per la salute non rappresenterebbe una risposta efficace ai problemi concreti dei cittadini. La scelta culturale e politica compiuta in questi cinque anni con il piano 1998/2000 la Riforma e la proposta di piano 2001/2003 è rappresentata dal passaggio dalla programmazione dei servizi sanitari all'attuazione di politiche per la salute identificate negli obbiettivi:
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1.Investimenti per intervenire su fattori determinanti per la promozione della salute (prevenzione, educazione sanitaria, tutela della salute nei luoghi di vita e di lavoro, tutela ambientale, tutela alimentare ecc) e contrastare le principali patologie (malattie cardio e cerebrovascolari, tumori, malattia infettive, incidenti e malattie professionali) |
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2.Qualificazione dell'assistenza sanitaria di base nel distretto,favorendo l'assistenza domiciliare integrata e raccordando i diversi centri di responsabilità per una effettiva integrazione fra sanitario e sociale. |
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3.Realizzazione di percorsi assistenziali per la riabilitazione e costituzione di una rete. superando la logica della istituzionalizzazione, a sostegno dei soggetti deboli. come gli anziani, i disabili, tossicodipendenti, i malati cronici o chi soffre di disturbi mentali. |
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4.Recuperare ritardi nel campo dei trapianti, della riabilitazione, delle malattie rare e perseguire l'obiettivo dell'autosufficienza del sangue ed emoderivati |
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5.Potenziamento qualitativo e organizzativo delle strutture di ricovero per acuti. |
Queste priorità ben sintetizzano il proseguimento e la crescita di un processo di innovazione in un sistema socio-sanitario che diventa sempre più efficiente ed efficace in quanto universale e solidale perché oggi più che mai salute individuale e salute collettiva sono due facce della stessa medaglia.
Contrapporre tutela collettiva e tutela individuale è un grande errore come hanno potuto verificare tutti coloro che in paesi privi di un forte Servizio Sanitario Nazionale hanno perso contemporaneamente diritti collettivi e diritti individuali e oggi si ammalano di più che in Italia e per curarsi si devono indebitare sino al collo.
La parola d'ordine è riportare il cittadino al centro del sistema.
Le possibilità di scelta per il cittadino devono essere ampie: libertà di scelta tra diversi operatori e strutture accreditate, pubbliche e private, secondo sistemi di regole per gli accreditamenti capaci di fissare gli standard e di controllarne con rigore il rispetto.
Regole soprattutto che garantiscano la qualità.
In questo contesto se il cittadino ha bisogno di una prestazione sanitaria questa deve essere immancabilmente garantita dal Servizio Sanitario e dalle Strutture accreditate con diagnosi e terapie qualificate e tempestive dando priorità a quelle urgenti o indifferibili; non deve essere possibile, in nessun caso, per prestazioni appropriate che il cittadino sia costretto a pagare di tasca propria.
Va quindi sicuramente realizzato un nuovo sistema di controlli della qualità, della tempestività e della appropriatezza, autonomo dalle Asl, che veda la presenza dei rappresentanti dei diritti del cittadino
Una corretta informazione è alla base della libertà di scelta.
La libera scelta del cittadino nel sistema sanitario si incardina infatti in primo luogo nella facoltà di libera scelta del medico, tesa a costruire un rapporto medico-paziente non più basato sulla vecchia autorità ma sulla fiducia e sul reciproco scambio di informazioni e consenso.
E' ciò che definiamo alleanza terapeutica: un rapporto di responsabilità e di autonomia su cui si fonda il criterio della appropriatezza. Appropriatezza ed efficacia sono l'altra faccia dell'equità e dell'efficienza che unite all'informazione permettono l'esercizio della libera scelta. Il servizio pubblico deve assicurare ciò che è veramente necessario, non il minimo, neppure il sufficiente, ma ciò che serve: qui si misura pure il fabbisogno finanziario.
In questo contesto si inquadra l'esigenza, oggettivamente imprescindibile, di una mediazione professionale, scientificamente e tecnicamente corretta, che permetta scelte adeguate nella diagnosi e nella terapia che il cittadino da solo non sarebbe in grado di compiere per oggettiva mancanza di competenze.
La vera libertà di scelta che il paziente può esercitare è la scelta informata tra trattamenti alternativi e non semplicisticamente la scelta tra diversi professionisti. Se la sanità non vorrà più essere un supermercato dove scegliere di acquistare prestazioni in base alla pubblicità, senza informazioni corrette e senza sistemi efficaci di controllo della qualità, torna in primo piano il ruolo del medico di famiglia, il medico di medicina generale.
Il medico di famiglia, integrato funzionalmente nel distretto, è il più diretto interlocutore del cittadino. A lui tocca il compito più importante, in un rapporto di fiducia con il paziente, guidandolo nel corretto utilizzo dei servizi distrettuali, specialistici ambulatoriali ed ospedalieri. Un ruolo tutto da valorizzare.
In questo contesto la autonomia del medico è funzione della libertà del cittadino.
Per garantire un esercizio concreto di questa libertà è necessario che alcuni limiti del sistema sanitario vengano rimossi o superati:
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superamento dell'attuale sistema delle liste di attesa basato sul caso e condizionabile da abusi e raccomandazioni. I tempi di attesa devono essere predefiniti da regole certe in base all'urgenza e alla indifferibilità delle prestazioni; ciascun cittadino deve sapere quale è l'attesa consentita in base alle sue specifiche esigenze e disporre degli strumenti per l'esigibilità dei suoi diritti; |
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l'eccessiva burocrazia, inutile sia al fine di contenere i costi che di garantire la trasparenza, vissuta come una incomprensibile vessazione di uno stato arrogante e ottuso. Strumenti come il pagamento con bancomat, prenotazione telefonica o via rete sono per molti utenti pratica corrente e che non hanno oggi, in molte realtà asilo nel SSN devono essere diffusi capillarmenteIn questa ottica va valorizzato il ruolo della farmacia da trasformare in un "terminale" vero e proprio del Servizio Sanitario garantendo una moltiplicazione dei punti di accesso al sistema da parte dei cittadini. |
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assenza di informazioni adeguate sui servizi erogabili dal SSN, anche per carenza di Centri Unici di Prenotazione. E' all'ordine del giorno il cittadino che cerca a caso fra 1000 presidi sanitari quello che può rispondere tempestivamente ai suoi bisogni. E' indispensabile che si attivino sportelli unici diffusi a livello distrettuale che siano in grado di rispondere ai bisogni di carattere sanitario e sociale e prendano in carico l'utenza |
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Insufficiente tutela dei diritti individuali negli ospedali e nelle strutture sanitarie: maleducazione, indifferenza e disinteresse, negazione del diritto alla riservatezza, sono purtroppo ancora troppo diffusi e sono percepiti dagli utenti come un vulnus personale gravissimo. Va sviluppata con il pieno coinvolgimento di chi opera nel servizio sanitario e degli utenti una campagna di umanizzazione per la restituzione al cittadino del diritto alla riservatezza e al rispetto. |
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La presenza di molte strutture vecchie, non ristrutturate e maltenute, produce un livello di confort spesso inaccettabile per chi è sano e quindi doppiamente intollerabile per chi non lo è. Occorre un continuo monitoraggio dell'utilizzo degli investimenti già attribuiti e lo stanziamento di nuove risorse finalizzate al confort assistenziale delle strutture ospedaliere. |
Le innovazioni e gli investimenti avviati in questi anni riguardanti la semplificazione burocratica, la realizzazione dei Centri Unici di Prenotazione (CUP), la emanazione delle carte dei servizi, il riavvio di un robusto piano di investimenti per attrezzature ed opere edilizie va proseguito mediante appositi finanziamenti e vanno monitorate le situazioni ove permangono inaccettabili liste d'attesa e squilibri territoriali nell'offerta di efficaci servizi.
Sviluppare la ricerca
Un nuovo impulso alla ricerca biomedica è indispensabile supporto ad un processo di elaborazione di politiche per la salute.
La qualità della ricerca e dei ricercatori del nostro paese è fuori discussione, mentre è indispensabile determinare nuove regole, che snelliscano le procedure burocratiche, e nuove risorse per rafforzare insieme alla ricerca di base quella ricerca che si può portare utilmente al letto del paziente migliorando la qualità e l'efficacia di farmaci, terapie, strumenti diagnostici.
La ricerca pubblica del nostro paese può dare un contributo determinante alle politiche per la salute e va stipulato un patto con il mondo delle imprese operanti nel settore sanitario perché anche la ricerca privata, in particolare verso i nuovi farmaci, sia protagonista della crescita di politiche per la salute.
Le nuove regole e i meccanismi di selezione e promozione della ricerca già messi in atto dal centrosinistra in questa legislatura con il lancio di progetti strategici: tumori, Alzheimer, malattie da prioni (mucca pazza), malattie cardio e cerebrovascolari, malattie e infortuni nei luoghi di lavoro, patologie della donna, infortuni in ambienti domestici, malattie rare ecc. rappresentano una risposta determinante per perseguire gli obiettivi di miglioramento dello stato di salute della popolazione e perciò vanno sostenuti ed ampliati ad altre aree prioritarie, individuate dalla programmazione.
Realizzare il Federalismo per sanità e assistenza
La legge finanziaria per il 2001 con la progressiva eliminazione dei ticket, a partire da quelli sui farmaci, la gratuità di importanti prestazioni per prevenire i tumori, la maggiore tutela di patologie a forte impatto sociale, ha delineato uno scenario in cui funzioni nazionali e responsabilità delle regioni si raccordano per garantire una maggiore tutela della salute.
Il processo di trasformazione dell'ordinamento dello Stato in senso federale è profondamente intrecciato alla riforma del Servizio sanitario nazionale, così come alla legge quadro di riforma dell'assistenza per almeno due motivi: perché sanità e servizi sociali rappresentano una parte qualitativamente e quantitativamente importante nella azione di governo delle Regioni e degli enti locali; perché i valori ed i principi del S.S.N., e più in generale di tutto il sistema di welfare, sono l'espressione principale dei diritti di cittadinanza in una comunità che vuole restare nazionale, nel rispetto delle autonomie e delle responsabilità locali. Il nostro obiettivo è quindi duplice:
Da un lato rafforzare i poteri e le responsabilità a livello regionale e aziendale, in modo da realizzare sistemi di servizi e sviluppare le funzioni di programmazione e di controllo dei comuni, diretta espressione delle popolazioni residenti, con un ruolo di primo piano assegnato ai sindaci nella definizione degli obiettivi della programmazione con l'elaborazione di veri e propri Piani di salute territoriali; dall'altro rafforzare i valori e i principi di universalità e di solidarietà del sistema di welfare e garantire la esigibilità dei diritti in ogni regione. Di qui il carattere solidale del federalismo che proponiamo.
E' indispensabile che all'interno delle preferenze espresse dalle comunità locali sia garantita la esigibilità di eguali diritti in ogni regione.
Ulteriori prestazioni, oltre quelle previste dai livelli essenziali di assistenza, potranno essere erogate sulla base di finanziamenti propri delle regioni e con il supporto e il coinvolgimento dei fondi integrativi
L'omogeneità dei diritti dei cittadini nel nuovo sistema sanitario federale potrà contare su:
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livelli essenziali di assistenza, comprensivi delle prestazioni e dei servizi propri delle attività di prevenzione, distrettuali e di ricovero, che rispondano a criteri di efficacia, appropriatezza ed economicità della loro erogazione; |
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carta dei diritti del cittadino: tessera individuale della cittadinanza sanitaria per l'accesso e l'utilizzazione dei servizi sanitari; |
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livelli minimi comuni di accreditamento regionale delle strutture sanitarie e dei programmi di assistenza per garantire pari opportunità di sicurezza, efficacia, qualità dei servizi. |
Gli operatori sanitari e i rappresentanti dei cittadini
Il ruolo e l'atteggiamento di coloro che operano nel sistema sanitario nei confronti di ogni processo innovatore è decisivo per il raggiungimento degli obiettivi prefissati.
Un processo di cambiamento profondo riguarda il ruolo delle professioni in una sanità moderna: più autonomia e più responsabilità per la piena valorizzazione della professionalità dei medici e del personale sanitario, accanto ad una nuova motivazione per il ruolo che sono chiamati a svolgere e per la funzione sociale che loro compete.
L'avvio di concrete politiche di formazione continua per i medici e gli operatori sanitari introduce nel nostro sistema sanitario un cambiamento di cultura che porta privilegiare gli elementi innovativi e di qualità nelle professioni.
Oggi vediamo nel mondo della sanità due differenti esigenze: da una parte la dirigenza medica rivendica un maggior coinvolgimento nel governo clinico delle aziende e la attuazione delle norme contrattuali che questo prevedono, dall'altra il personale sanitario rivendica l'attuazione concreta del processo di valorizzazione delle professioni sanitarie (infermieri, tecnici, etc.) approvato in questa legislatura e pone un esigenza di perequazione economica fra le diverse componenti del sistema.
Entrambe queste esigenze devono essere recepite e devono trovare risposte concrete, collocandole all'interno di un processo di espansione qualitativa e quantitativa della tutela della salute dei cittadini.
Un ruolo importante devono avere le associazioni dei cittadini e dei consumatori:
L'azione di denuncia e di tutela degli utenti è stata preziosa in questi anni ed ha, in molti casi, impedito che si commettessero soprusi e si ledessero i diritti dei cittadini.
Oggi a questo ruolo tradizionale ed insostituibile ne va aggiunto un altro: quello di far parte, insieme ad altri soggetti, di quelle strutture autonome di verifica della qualità dei servizi e delle prestazioni che sono state qui richiamate.
La realizzazione dei punti programmatici accennati è la condizione essenziale per garantire ai cittadini una efficace tutela della propria salute e una vera liberta' di scelta .
Chi non può trovare risposta ai propri veri bisogni perché il sistema sanitario non è universale e solidale non è libero di scegliere nulla.
CASA DELLE LIBERTA' : PROGRAMMA SANITA'
Occorre garantire pienamente il diritto di tutti alla salute, attraverso l'accesso rapido al medico e alle strutture sanitarie con possibilità _di scelta del medico, dello specialista e della struttura cui rivolgersi ("farsi curare subito, da chi e dove si vuole"). Il "buono salute" deve essere riconosciuto al cittadino, in modo che possa usufruirne in modo singolo o associato, in mutue o fondi, per acquistare servizi e prestazioni dalle strutture, pubbliche o private, che glieli forniscano al minor prezzo e nel modo più qualificato, efficace ed efficiente.
Le nostre proposte:
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1. Assicurare prestazioni di alta qualità sia per la preparazione del personale che per la modernità delle tecnologie (il medico curante non deve essere messo nella condizione di dover rinunciare a diagnosi e terapie perché troppo costose o lontane dal luogo di residenza del paziente). |
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2. Riformulare le modalità di pagamento dei servizi, in modo da non far pagare nulla ai cittadini indigenti ed invece in modo da far pagare il giusto ai cittadini che possono pagare, con deducibilità fiscale sia per le spese che per le assicurazioni. |
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3. Attuare una vera devoluzione in campo sanitario, perché le Regioni oltre a spendere possano responsabilmente decidere anche come spendere. Attuare la devoluzione anche nella contrattazione in modo da consentire politiche attrattive di professionalità nelle singole realtà locali. Una vera contrattazione locale consente di valorizzare i cervelli e di stimolare le persone a migliorare la propria professionalità. Va riconosciuto alle Regioni, nel momento in cui assumano la titolarità e la responsabilità diretta del servizio sanitario, di esercitare un effettivo potere di regolamentazione sui principali addendi della spesa. Non avrebbe senso infatti che le Regioni continuassero ad essere costrette a farsi carico dei vincoli che lo Stato assume per loro conto. |
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4., Prevedere forme di progressiva "esternalizzazione" dei servizi coinvolgendo nella sanità, su scala sempre più vasta, il terzo settore, il "no profit", e più in generale tutto il mondo del volontariato. |
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5. Attuare una seria politica di sostegno al disagio psichico e di sostegno ai pazienti e alle loro famiglie. |
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6. Attivare programmi efficaci di comunicazione sanitaria per informare la popolazione e metterla sempre di più in grado di operare scelte consapevoli. |
La politica della salute non è una questione che riguardi soltanto il settore sanitario. Occorre potenziare la prevenzione attraverso grandi campagne di educazione ed informazione da attuare metodicamente nelle comunità in cui i cittadini vivono e lavorano (la scuola, l'azienda, ecc.). Si tratta di iniziative che hanno un costo limitato ed una "resa" decisiva. Riuscire ad ottenere successi nella prevenzione dell'alcolismo, del tabagismo, delle dipendenze attraverso efficaci campagne _di educazione alla salute (alimentare, ecc.) e di educazione stradale, significa anche dare un fondamentale contributo alla salute della popolazione al contenimento della spesa sanitaria.
L'Italia deve poter usufruire degli straordinari benefici prodotti dalle più moderne ricerche biomediche. Sia la nostra ricerca scientifica, che il nostro sistema sanitario e la nostra industria farmaceutica devono essere al passo con gli altri Paesi industrializzati. Evitando inutili contrapposizioni ideologiche, come pure acritiche adesioni alle sperimentazioni senza regole, già si è individuata una via condivisa per partecipare al grande progresso in corso senza tuttavia compromettere la dignità umana.
Tanto nella genetica quanto nella procreazione assistita vi è bisogno al tempo stesso di libertà e di regole.
Anche per quanto riguarda i problemi connessi con l'interruzione di gravidanza vi è un ampio accordo circa la necessità di sviluppare tutte quelle misure di sostegno alla maternità e di prevenzione dell'aborto, già previste dalla filosofia della legge 194.
Aiutare la vita umana, difenderne la dignità, significa anche evitare, insieme alla quasi totalità dei Paesi civili, la scorciatoia dell'eutanasia: l'Italia deve piuttosto recuperare tutto l'enorme ritardo che ha accumulato nel campo delle terapie del dolore e delle cure palliative che producono straordinari miglioramenti della qualità della vita sia per chi è affetto da patologie dolorose, sia per i malati terminali, i quali possono e devono ricevere assistenza e umanità fino alla fine.
Piano sanitario nazionale 2001-2003 (parte riguardante la salute mentale)
Il piano, approvato in prima istanza dal Consiglio dei Ministri, è in fase di discussione presso la Conferenza Stato Regioni
Salute mentale
I problemi relativi alla salute mentale rivestono, in tutti i Paesi industrializzati, un'importanza crescente, sia perché la prevalenza dei disturbi mentali dimostra un trend in aumento, sia perché a tali disturbi si associa un elevato carico di disabilità e di costi economici e sociali, che pesa sui pazienti e sui loro familiari.
In mancanza di rilevazioni epidemiologiche sistematiche, si fa riferimento ai dati della letteratura sulla diffusione dei disturbi mentali.
In ordine di frequenza, al primo posto troviamo i disturbi d'ansia, con un forte incremento dei disturbi da attacchi di panico e del disturbo ossessivo compulsivo. Il tasso di prevalenza supera il 15%.
Largamente rappresentati i disturbi dell'umore o affettivi. La depressione colpisce tutte le fasce d'età e il tasso di prevalenza supera il 10%.
Significativa anche la prevalenza dei disturbi di personalità.
Le psicosi schizofreniche presentano un tasso di prevalenza intorno allo 0,5%. Non vanno dimenticate le demenze che affliggono la popolazione anziana.
I suicidi hanno più alti tassi di prevalenza fra gli anziani, ma con un preoccupante tendenza all'incremento anche fra gli adolescenti.
Va rimarcato che, in un'ottica di sanità pubblica, gli stati patologici citati presentano un differente indice di gravità: i disturbi d'ansia, pur numerosi, comportano, se ben curati, una durata e gradi di disabilità non marcati. Al contrario, le psicosi (schizofreniche e affettive) impegnano i servizi sanitari e sociali in maniera massiccia, per via della gravità, della lunga durata e delle disabilità marcate che le caratterizzano.
la situazione L'assetto attuale dei servizi è stato definito nel primo progetto-obiettivo "Tutela della salute mentale 1994-1996" e ribadito dal secondo progetto-obiettivo "Tutela della salute mentale 1998-2000".
Il modello organizzativo è quello dipartimentale, che prevede un dipartimento di salute mentale, costituito da servizi territoriali, servizi ospedalieri, strutture semiresidenziali e strutture residenziali.
I dati quantitativi disponibili indicano una presenza di servizi territoriali e residenziali superiore agli standard previsti, mentre posti letto ospedalieri e strutture semiresidenziali sono inferiori. Esistono, comunque, marcate disomogeneità di distribuzione dei servizi all'interno del territorio nazionale, ma anche all'interno di singole regioni.
i servizi Oltre alla disomogenea distribuzione dei servizi all'interno del territorio nazionale, sono da sottolineare aspetti critici che riguardano la qualità dei servizi, la qualità delle strutture, la qualità dei processi (attività), la qualità professionale.
In particolare:
mancano dati nazionali per rilevare i bisogni di salute mentale nella popolazione italiana;
manca una base informativa per rilevare l'effettivo andamento della domanda e le prestazioni erogate dai servizi, allo scopo di orientare la pianificazione degli interventi e l'allocazione di risorse;
mancano dati sistematici sulla qualità degli operatori e sulla qualità degli interventi;
esiste una carenza del personale di assistenza e/o presenza di situazioni di eccessivo turn-over, con conseguenze negative per la continuità terapeutica.
Un altro elemento di criticità è rappresentato dalla diffusione di disturbi mentali nelle carceri, fenomeno che non trova risposte adeguate.
C'è scarsa sistematicità o assenza di coordinamento fra i servizi per l'età evolutiva, i servizi per gli adulti e i servizi per i soggetti anziani. Ciò costituisce ostacolo allo sviluppo di strategie complessive, mirate alla tutela della salute mentale di tutta la popolazione, nelle varie fasi del ciclo vitale (infanzia, adolescenza, età giovanile, età adulta, età avanzata).
le criticità Sono obiettivi del Piano:
la promozione della salute mentale nell'intero ciclo della vita, anche all'interno dei programmi di medicina preventiva e di educazione sanitaria;
la prevenzione primaria e secondaria dei disturbi mentali, in particolare nella popolazione più esposta a fattori di rischio, attraverso l'individuazione precoce, specie nella popolazione giovanile, delle situazioni di disagio e l'attivazione dei più idonei interventi terapeutico-preventivi;
la riduzione delle condizioni disabilitanti, in particolare dei soggetti con malattie mentali più gravi, per migliorare la loro qualità di vita e per favorire il loro pieno inserimento sociale e lavorativo;
la protezione della salute mentale e della qualità di vita del nucleo familiare del paziente attraverso idonei interventi per migliorarne il funzionamento;
la riduzione dei suicidi e dei parasuicidi (mancati suicidi) nella popolazione a rischio, per specifiche patologie e/o per appartenenza a fasce di età particolarmente esposte (adolescenti e persone anziane);
realizzazione su tutto il territorio nazionale, delle strutture e dei servizi previsti dal progetto obiettivo "Tutela della salute mentale 1998-2000", integrati nel Dipartimento di Salute Mentale (DSM).
I DSM dovranno garantire sia la corretta presa in carico dei pazienti con patologie gravi e con bisogni di salute mentale complessi (fornendo risposte adeguate ai loro bisogni ed accesso ai servizi nell'arco delle 24 ore e sette giorni su sette), sia la diagnosi ed il trattamento dei disturbi mentali meno gravi e debilitanti. In particolare tutti i DSM dovranno assicurare interventi volti all'individuazione precoce e al trattamento dei disturbi mentali gravi, riducendo il periodo di latenza in cui tali disturbi non sono trattati; interventi nelle situazioni di crisi; consulenza psichiatrica nelle carceri; servizi di supporto ed interventi psicoeducativi rivolti ai familiari dei pazienti psichiatrici gravi.
gli obiettivi Le azioni sono:
garantire integrazioni tra servizi sanitari e sociali, con particolare riferimento agli interventi a favore di alcune fasce deboli, come i bambini e gli adolescenti, le donne, gli anziani e le vittime di aggressioni, disastri e calamità naturali;
migliorare la qualità dei trattamenti forniti a questi pazienti in quel contesto;
migliorare la qualità dei servizi di consulenza psicologica e psichiatrica fornita dal Dipartimento di Salute Mentale negli ospedali generali, con particolare riferimento ai reparti oncologici, ai pazienti in attesa di trapianto, ai pazienti che subiscono interventi chirurgici complessi e/o mutilanti e nel trattamento precoce della depressione post-partum;
garantire, in collaborazione con l'Università, la formazione e l'aggiornamento continuo di tutto il personale operante nel campo della salute mentale, con particolare attenzione alle diverse metodologie d'intervento terapeutico, alla cultura e alle tecniche di valutazione;
potenziare la ricerca nel settore della salute mentale, con particolare riferimento all'identificazione dei fattori di rischio (biologici e psicosociali); al monitoraggio dei servizi di salute mentale e alla valutazione della qualità e dell'esito degli interventi; all'identificazione dei processi di cronicizzazione ed al loro trattamento.
le azioni Sul piano metodologico saranno necessarie le seguenti attività
attuazione da parte dei servizi di salute mentale di una prassi e di un atteggiamento mirati a intervenire attivamente e direttamente nel distretto (domicilio, scuola, luoghi di lavoro), in collaborazione con le associazioni dei familiari e di volontariato, con i medici di medicina generale e con gli altri servizi sanitari e sociali;
integrazione nei piani terapeutici dell'apporto di altri servizi sanitari, dei medici di medicina generale, dei servizi sociali e di altre risorse del territorio;
coinvolgimento delle famiglie nella formulazione e nella attuazione del piano terapeutico;
attivazione di programmi specifici di recupero dei pazienti che non si presentano agli appuntamenti o che abbandonano il servizio, in modo anche da ridurre l'incidenza di suicidi negli utenti;
sostegno alla nascita e al funzionamento di gruppi di mutuo-aiuto di familiari e di pazienti e di iniziative imprenditoriali con finalità di inserimento lavorativo;
effettuazione di iniziative di informazione, rivolte alla popolazione generale, sui disturbi mentali gravi, con lo scopo di diminuire i pregiudizi e diffondere atteggiamenti di maggiore solidarietà;
salvaguardia della salute mentale e della qualità di vita del nucleo familiare del paziente; miglioramento del funzionamento globale dei nuclei familiari del paziente;
attuazione, tramite specifici protocolli di collaborazione fra i servizi per l'età evolutiva e per l'età adulta, di interventi di prevenzione mirati alla individuazione nella popolazione giovanile, soprattutto adolescenziale, dei soggetti, delle culture e dei contesti a rischio;
attuazione di interventi preventivi e terapeutici mirati a ridurre la diffusione dei disturbi mentali nelle carceri.
Documento Regioni del 2001 su salute mentale
DOCUMENTO SULLA TUTELA DELLA SALUTE MENTALE DELLA CONFERENZA DEI PRESIDENTI DELLE REGIONI E DELLE PROVINCIE AUTONOME DEL 18 GENNAIO 2001
In occasione della Prima Conferenza Nazionale sulla Salute mentale – organizzata dal Ministero della Sanità in collaborazione con le Associazioni dei familiari e svoltasi a Roma nei giorni 10, 11 e 12 gennaio 2001 – le Regioni hanno avuto modo di rappresentare le diverse situazioni, le problematiche e le esigenze specifiche del settore nonché di confrontarsi con le altre istituzioni e con tutti i soggetti pubblici e privati che operano nel settore sugli impegni che devono ancora essere attuati.
Nell’evidenziare il ruolo della Regione che costituisce – nell’ambito di una strategia coordinata di interventi – il livello istituzionale più adeguato per la realizzazione ottimale dei servizi alla persona e per la piena attuazione dell’integrazione socio-sanitaria, le Regioni hanno ribadito il loro concreto impegno per la completa attuazione del Progetto Obiettivo Salute Mentale 1998-2000 nelle singole realtà regionali. In tale contesto hanno sottolineato l’importanza di:
realizzare il “Patto per la salute mentale” – previsto nel P.O. – fra i diversi attori sanitari e sociali, pubblici e privati Enti Locali ed Associazioni per valorizzare al massimo le risorse finanziarie ed umane presenti nel territorio;
promuovere Conferenze regionali per la salute mentale quali momenti di organizzazione, di programmazione e di raccordo delle azioni e delle risorse nelle singole Regioni;
realizzare in ogni Regione un programma di azioni integrate per la tutela della Salute Mentale che abbia al centro dell’intervento i bisogni del paziente e che operi in stretta connessione con gli altri soggetti della Comunità sociale e territoriale sia pubblici che privati per il raggiungimento dell’obbiettivo comune della prevenzione, della cura e della riabilitazione (fino al reinserimento nel luogo di lavoro) della persona con disturbi mentali;
prevedere, in tale direzione, forme di collaborazione nei Dipartimenti di Salute Mentale fra le diverse Associazioni che operano nel settore, i familiari, il volontariato nonché migliori procedure per un’effettiva integrazione tra medici di base, distretto sanitario e DSM;
promuovere approfondimenti sul tema dell’assistenza psichiatrica nell’età evolutiva e sul paziente grave.
Nel corso del dibattito in sede di Conferenza Nazionale, le Regioni hanno riconfermato l’impegno – già precedentemente assunto in fase di approvazione del PO nell’aprile del 1999 – di destinare almeno il 5% dei Fondi sanitari regionali 2001 per le attività di promozione e tutela della Salute mentale.
Infine, nel riaffermare le competenze e le responsabilità dirette della Regione mediante l’attività di programmazione e di integrazione sul territorio delle politiche socio- assistenziali, è stato altresì auspicato un forte impegno della Conferenza dei Presidenti alla definizione ed alla verifica dell’attuazione dei programmi mirati e specifici nel settore della Salute Mentale sulla base delle risorse, dei modelli organizzativi e degli interventi più idonei e più efficaci da realizzare nelle diverse realtà regionali.
ll superamento dell'Ospedale Psichiatrico Giudiziario.
Documento del marzo 1998 del Gruppo di lavoro dell'Osservatorio per la Tutela della Salute mentale del Ministero della Sanità
1. Premessa
Il processo irreversibile che sta conducendo alla chiusura definitiva degli ospedali psichiatrici impone una riflessione seria sulla necessità di perseguire in prospettiva un obiettivo analogo riguardo al superamento degli ospedali psichiatrici giudiziari (O.P.G.).
Di fatto, fino alla Riforma Psichiatrica avviata con la legge n. 180 del 1978, i due sistemi, quello dei c.d. manicomi civili (legge manicomiale del 1904) e l'ospedale psichiatrico giudiziario istituito quale misura di sicurezza dal Codice Rocco del 1930, avevano proceduto sostanzialmente in parallelo, ispirandosi a principi terapeutici e socio-riabilitativi ma anche a quelli della difesa sociale e della prevenzione delle condotte devianti. Se è vero comunque che l'abolizione del manicomio, sulla scorta delle nuove concezioni e conquiste della psichiatria moderna, ha affermato quale irrinunciabile, pregnante e prioritaria l'esigenza del momento terapeutico e riabilitativo nei confronti del malato di mente ed il suo diritto ad essere non custodito ma curato e seguito dal "territorio", è pur vero che per lo stesso Codice Rocco il "trattamento curativo" non era ontologicamente una pena e che nell'esecuzione della misura doveva essere esclusa la finalità affittiva tipica della pena detentiva. Sulla scorta di tali principi già contemplati nella stessa normativa penale e delle linee innovatrici introdotte dalla citata riforma del 1978, l'obiettivo da conseguire è dunque quello di un riallineamento, per quanto possibile armonico ed interattivo, di due sistemi che, come prima precisato, hanno a lungo marciato in sostanziale parallelismo. La tematica del superamento dell'O.P.G., investendo peculiari aspetti di natura legislativa correlandosi a problemi non solo di natura terapeutica e socio-riabilitativa ma anche di tutela dell'ordine e sicurezza pubblica, si configura comunque oltremodo complessa ed articolata. Essa va dunque affrontata con grande attenzione, cautela e realismo, soprattutto nell'intento di non ingenerare possibili fenomeni controindicativi o di rigetto, che rischierebbero di vanificarne i principi e le finalità.
2. L'intervento del legislatore
L'attuale situazione normativa degli ospedali psichiatrici giudiziari, di seguito o.p.g., come configurata dal codice penale sostanzialmente si divarica dalle linee della cura psichiatrica moderna quale delineata dalle leggi n. 180/1978 e 724/1994..2 Invero, solo una profonda rivisitazione dell'impianto del codice penale, con la riconsiderazione del cosiddetto doppio binario, può ragionevolmente consentire una soluzione ottimale del problema. Pur nella consapevolezza che una scelta di tal genere, oltremodo impegnativa per il legislatore, sia sul piano dell'elaborazione sia soprattutto sul piano politico, non appare al momento prossima, si possono comunque delineare le possibili ipotesi normative compatibili con il quadro generale del sistema italiano in materia. Una prima possibilità, conseguentemente ad un chiaro abbandono della scelta del Legislatore del 1930 è costituita dall'abrogazione sic et sempliciter del sistema delle misure di sicurezza. Ciò comporterebbe che all'assoluzione per incapacità piena di intendere e volere, dovrebbe tener dietro un intervento terapeutico del servizio sanitario nazionale, con le modalità che si attuano regolarmente. Più limitatamente, una seconda possibilità potrebbe essere costituita dall'abrogazione della misura di sicurezza specifica dell'ospedale psichiatrico giudiziario e correlativamente delle case di cura e custodia (artt. 219 e 222 c.p.). Problemi immediatamente conseguenti sarebbero le modalità di espiazione della pena per il condannato a pena diminuita a cagione di infermità psichica e le modalità di trattamento del prosciolto per infermità psichica, anche nel rilievo che alla struttura costrittiva dell'o.p.g. non è più affiancata una struttura, egualmente costrittiva, per l'infermo non autore di delitti, quale era il vecchio manicomio. Sotto tale profilo, il legislatore potrebbe considerare uno specifico trattamento sanitario obbligatorio con modalità rispondenti alla tipologia del malato. In questo senso si ha notizia di un'iniziativa legislativa dei consigli regionali d'Emilia e Romagna e della Toscana, che prevede la soppressione del manicomio giudiziario e la sostituzione con la misura di sicurezza del ricovero in un istituto di trattamento sanitario custodito. Una diversa soluzione, per il vero affacciata all'esame del Parlamento attraverso la p.d.l. Corleone (A.C. 151), consisterebbe nella rivisitazione del criterio di imputabilità: la malattia mentale non dovrebbe più ritenersi idonea a scusare dalla responsabilità soggettiva per il fatto commesso; l'autore verrebbe egualmente processato; in caso di condanna la pena verrebbe espiata in apposite strutture adeguate alla situazione di salute mentale del reo, e fornite pertanto di presidi terapeutici e trattamentali. Si tratterebbe di scelta quasi rivoluzionaria rispetto alle linee evolutive del diritto penale europeo, da sempre collegato all'idea di normalità psichica quale condizione di responsabilità personale. Al riguardo va osservato che l'unica proposta organica di revisione del libro del codice penale, consacrata nel ddl Ritz, A.C. 2038 della XII Legislatura, non innova né al sistema delle misure di sicurezza né al sistema dell'imputabilità. Una diversa, più limitata possibilità consisterebbe nel mantenere l'attuale misura di sicurezza, modificandone però con interventi adeguati sull'ordinamento penitenziario, il contenuto. Dovrebbe, cioè, esemplarsi una misura di sicurezza confermata sulle misure alternative alla detenzione, e pertanto finalisticamente rivolta ad una graduale reimmissione nella vita sociale, adeguatamente controllata per quanto attiene alla sicurezza attiva e passiva dell'internato. I controlli e le misure potrebbero così essere calibrati sulle patologie concretamente sofferte dal soggetto, alternando ai tempi di custodia tempi di più aperta relazione con il mondo esterno, ed in questo senso avvicinandosi al modulo terapeutico attualmente più praticato dal servizio sanitario nazionale. In alcune ipotesi legislative si prospetta un affidamento in prova per programma sanitario. Tale ultima possibilità evidentemente prescinde dall'ipotesi, che in altro settore è stata egualmente divisata, che il legislatore riformi l'intero sistema delle sanzioni, prevedendo forme più duttili, che permetterebbero quanto meno una riduzione dell'incidenza delle misure di sicurezza e forse costituirebbero un passo verso il superamento della presente struttura binaria.
3. L'azione amministrativa.
Come si è accennato più volte, tutte le prospettive di adeguamento normativo non si presentano di pronto esame e di rapida determinazione da parte degli organi legislativi. Rimane pertanto, al momento, possibile solo lo studio delle migliori attuazioni amministrative della disciplina legislativa vigente, nella consapevolezza della divaricazione di fini presente nel sistema terapeutico ordinario e terapeutico penitenziario nella specifica materia, ma anche nella consapevolezza che solo l'attento esame di tutte le possibilità di integrazione fra le presenti strutture dei dipartimenti di sanità mentale e quelle degli o.p.g., così come lo studio comune delle rispettive pratiche terapeutiche, porrà le premesse per i maggiori interventi del legislatore e per i conseguenti adeguamenti dell'azione amministrativa. Ciò porta con sé un'inevitabile ed auspicata riduzione della separatezza dalla comunità civile delle comunità terapeutiche, e con ciò una loro apertura sicuramente proficua per gli internati sofferenti. L'invio in o.p.g. ed in casa di cura e custodia in applicazione di una misura di sicurezza avviene fondamentalmente per motivi connessi con una infermità mentale, alla quale viene associata - in senso generale e/o genericamente - una pericolosità sociale. L'applicazione di una delle predette misure di sicurezza non può implicare la perdita dei fondamentali diritti costituzionali riguardo alla tutela della salute. Debbono quindi essere garantiti e messi in atto tutti quei provvedimenti terapeutico-riabilitativi, considerati utili e necessari secondo le conoscenze e le esperienze attuali, ed orientati prospetticamente nel tempo, in modo tale da permettere e favorire il superamento di quella condizione di infermità particolarmente acuta e grave a cui - in senso generale - viene fatta risalire la pericolosità sociale. Deve pertanto essere previsto necessariamente un lavoro terapeutico-riabilitativo collegato ed integrato tra il servizio sanitario degli O.P.G. e delle Case di Cura e Custodia e gli operatori dei Servizi di Salute Mentale delle zone di origine delle persone internate. Premessa e condizione indispensabile per l'attuazione di un siffatto sistema è che i Servizi di Salute Mentale siano sufficientemente dotati di risorse soprattutto umane e funzionino in modo adeguato e corretto; tale obiettivo, che sicuramente va perseguito e raggiunto comunque e indipendentemente dal problema del superamento delle misure di sicurezza c.d. sanitarie, non può prescindere, allorché si stimino i mezzi occorrenti, dalla considerazione del prospettato impegno di interazione tra le strutture del Ministero di Grazia e Giustizia e i Servizi stessi. Ogni invio in o.p.g. o in casa di cura e custodia deve comportare un programma terapeutico-riabilitativo specifico che preveda il reinserimento ragionato, ponderato, prudente e realistico, costruito nelle sue componenti fondamentali e necessarie - della persona internata, considerando anche con attenzione la reale entità e la gravità globale del reato commesso. A tale scopo, facendo anche riferimento alle esperienze più complesse di de-istituzionalizzazione e di organizzazione di nuovi Servizi di Salute Mentale avvenute nel territorio nazionale e ad alcune esperienze specifiche e significative, incoraggianti per i risultati raggiunti e non più tanto isolate ed eccezionali, è possibile individuare alcune linee di indirizzo che riguardano: a) le Regioni; b) le Aziende Sanitarie Locali; c) i Dipartimenti di Salute Mentale; d) gli O.P.G. e le Case di Cura e Custodia; e) i Magistrati di Sorveglianza; f) gli Istituti Penitenziari; g) il Ministero della Sanità e il Ministero di Grazia e Giustizia.
4. Gli interventi da compiere
a) Le Regioni: sulla base di una corretta valutazione dei costi, mediante lo strumento della contabilità analitica, devono prevedere nei loro bilanci, ai sensi dell'art. 2 del Decreto Leg.vo 502/92, delle voci specifiche per iniziative necessarie a promuovere e a sviluppare programmi specifici e complessi di riabilitazione e di reinserimento di persone, appartenenti a ciascuna Regione, sottoposte alle misure di sicurezza in questione. Devono essere possibili, se necessari od opportuni:
1) spostamenti di operatori per mantenere contatti reali con la persona internata e con i Sanitari degli O.P.G. e delle Case di Cura e Custodia;
2) inserimenti di persone internate, anche con l'opportuno e lo specifico sostegno di operatori ad hoc, in strutture residenziali già esistenti, nel pieno rispetto delle loro caratteristiche "storiche e umane" e dei limiti che da queste ne possono derivare (quindi senza forzature destabilizzanti), e/o in nuove strutture residenziali;
3) sostegno economico per progetti di inserimento anche individuali, se possibili ed opportuni;
4) sostegno economico (ad esempio, attraverso borse di lavoro), promozione di occasioni di inserimento lavorativo (nel pubblico impiego, nel privato, nel privato sociale), facilitazioni alla partecipazione a corsi di formazione e quant'altro;
5) istituzione di un gruppo di lavoro permanente possibilmente integrato con rappresentanti delle strutture dell'Amministrazione penitenziaria in grado di seguire costantemente il flusso di accesso e di uscita degli abitanti della Regione, di valutare e di stimolare e di indirizzare le azioni delle AZIENDA USL e dei Servizi di Salute Mentale, di studiare le variabili che possono determinare gli invii in O.P.G., individuandone i possibili correttivi, monitorando complessivamente il fenomeno;
6) fornire una corretta informazione all'opinione pubblica e stimolare la partecipazione del volontariato ed il coinvolgimento del mondo del lavoro.
b) Le Aziende Sanitarie Locali: adeguatamente indirizzate e sostenute dalla Regione di appartenenza, inseriscono obbligatoriamente nei loro piani annuali e pluriennali le specifiche azioni indirizzate, tra l'altro, a:
1) prevenire l'invio in O.P.G. ed avviare processi di reinserimento e di riabilitazione di persone internate;
2) istituire corsi di formazione e di sensibilizzazione per il personale interessato a vario titolo nelle azioni necessarie per lo scopo;
3) stipulare idonee convenzioni con i competenti organi del Ministero di Grazia e Giustizia per permettere ai servizi di S.M. di intervenire in ambito penitenziario nelle forme previste dalla legge;
4) prevedere le idonee forme di integrazione con i Servizi socio-assistenziali, evidenziando le relative risorse anche nel caso in cui i servizi non sono stati delegati.
c) i Dipartimenti di Salute Mentale: responsabili istituzionalmente delle azioni a diretto contatto con l'utenza, adeguatamente sostenuti ed indirizzati sia da provvedimenti della Regione che dalla Azienda USL di appartenenza, sono chiamati a svolgere una funzione molto delicata che richiede grande attenzione e grande sensibilità e che si articola su diversi piani:
1) acquisizione e sviluppo della cultura e della pratica della "presa in carico", soprattutto per quanto riguarda l'utenza più problematica sotto il profilo della sofferenza psichica, con adeguata articolazione delle modalità di intervento, sia nei riguardi degli utenti già noti che delle persone non ancora conosciute (prima del reato);.
2) maturazione di specifiche attenzione e sensibilità, nell'operatività quotidiana, in quei casi che permettono di intervenire in tempo utile, comprendendo e valutando tutti quei segnali che, molto spesso anche se non sempre, precedono anche per molti giorni la commissione di un fatto-reato (ovviamente quando questo derivi da una condizione di intensa sofferenza psichica e non da una scelta criminale, che esclude in tal caso una rilevante diminuzione della capacità di intendere o di volere oppure la molto più rara sua assenza);
3) promozione di una cultura che, attraverso una relazione terapeutica più profonda e più vicina alla complessità dell'esperienza della soggettività umana, sia in grado di vedere oltre la lente deformante della "irresponsabilità" - e, quindi, della incapacità di intendere o di volere - troppo spesso attribuita a priori secondo ormai superati stereotipi, a chi manifesta e/o esperisce un disturbo psichico più o meno grave. Attraverso la criminogenesi, è possibile cercare di rilevare e verificare in concreto le quote di "responsabilità" presenti anche nel sofferente psichico, ridefinendo il campo dei diritti e dei doveri e le categorie culturali della persona interessata, dei tecnici della psiche e del diritto, della opinione pubblica, valorizzando anche - senza ideologismi - il valore della "punibilità" sia sotto un profilo giuridico che terapeutico (il tema è ovviamente molto più complesso e richiederebbe una trattazione approfondita);
4) implementazione di interventi terapeutici, mirati ed intensivi, nella fase immediatamente successiva alla commissione di un reato da parte di una persona che si trovi in così gravi condizioni psichiche da far ragionevolmente e fondatamente ritenere che il reato possa costituire un'espressione quasi sintomatologia delle stesse, indipendentemente dal fatto che la persona sia nota o non nota al Servizio. Frequentemente, infatti, una condizione di grave scompenso acuto, da cui può discendere un'eventuale pericolosità sociale, può essere compensata con idonei interventi terapeutici nel periodo necessario allo svolgimento delle indagini tecniche o peritali, che non dovrebbero mai essere troppo brevi, con superamento della condizione di eventuale pericolosità (l'intervento è reso possibile, se non anche dovuto, dall'art. 286 C.P.P. ed inoltre può essere connesso con la questione della cosciente partecipazione al processo prevista dall'art. 70 C.P.P.). L'eventuale reo può essere preso in carico nelle strutture dei Servizi di S.M., senza confusione e/o commistione tra ruolo terapeutico e custodia, oppure, se possibile ed opportuno, può essere seguito in ambito penitenziario dai Servizi, in seguito ad apposite convenzioni tra Regione o Azienda USL e Ministero di Grazia e Giustizia (con supporto formativo per la polizia penitenziaria).
d) Gli O.P.G. e le Case di Cura e Custodia: tenuto conto del rischio di possibili dinamiche regressive istituzionali, proprie del tipo specifico di struttura, devono avviare adeguate azioni di de-istituzionalizzazione, interagendo positivamente con i Servizi del territorio di origine della persona (eventualmente sollecitati) al fine di costruire programmi riabilitativi ad hoc, tenendo aperte prospettive verso il futuro. In tale modo è possibile preparare adeguatamente e con realistica prudenza, nella persona e nel contesto, le condizioni necessarie per la revoca anticipata della misura di sicurezza;
e) La magistratura di Sorveglianza dovrebbe, di conseguenza, assumere:
1) un ruolo attivo di promozione e di controllo della effettiva assunzione della realizzazione delle iniziative necessarie ed opportune per la revoca anticipata della misura di sicurezza, tenendo conto anche della gravità del reato commesso;
2) una funzione di garanzia circa la serietà delle stesse e delle valutazioni che le accompagnano;.
f) Gli Istituti penitenziari devono rendersi disponibili ad assumere tutte le iniziative possibili per assicurare l'interazione dei Dipartimenti di salute mentale sia in prospettiva terapeutica sia in prospettiva riabilitativa e ciò anche mediante apposite convenzioni.
g) Il Ministero della Sanità ed il Ministero di Grazia e Giustizia con il supporto dell'Osservatorio sulla Tutela della Salute Mentale, assumono un ruolo attivo nella valutazione degli interventi attuati e nella proposizione di azioni correttive nell'ambito dei rispettivi compiti di indirizzo e programmazione. Il Ministero di Grazia e Giustizia, inoltre, istituisce corsi di formazione ed aggiornamento per i propri operatori, anche di polizia penitenziaria, impiegati o da impiegare presso gli O.P.G. , le Case di cura e custodia e le Sezioni detentive degli I.P. destinate a soggetti con problemi di natura psichica.
5. Conclusioni
La somma e integrazione delle azioni sopra indicate e/o di altre di analogo significato, possono permettere, anche se non in tempi brevi, di avviare un lavoro organico con le persone già internate e con quelle che potenzialmente potrebbero esservi inviate (costituendo un filtro e contemporaneamente alcune esperienze emblematiche). E' indispensabile il coinvolgimento integrato di tutti i livelli indicati. Nel corso delle azioni necessarie può strutturarsi un percorso di formazione-ricerca di notevole valore culturale, scientifico, etico e giuridico, che può essere individuato anche come un percorso di riconoscimento e di acquisizione concreta dei diritti da parte di soggetti intrinsecamente "deboli". Nell'immediato va avviata rapidamente un'azione di ricognizione della popolazione attualmente presente negli O.P.G. e nelle Case di Cura e Custodia con la quale valutare in concreto in ogni singola persona: - la qualità e la gravità della patologia in atto; - la sussistenza della pericolosità sociale, vista attraverso l'ottica e la comprensione istituzionali; - la possibilità di programmi terapeutico-riabilitativi individuali e comunitari; - la possibilità di revocare anticipatamente la misura di sicurezza nell'immediato o in un tempo breve, tenendo ben presente anche la gravità dei reati. Contemporaneamente deve essere avviata un'azione di sensibilizzazione alle Regioni ed un'azione di sollecitazione nei confronti dei Servizi di Salute Mentale con lo scopo di avviare l'istituzione di programmi a breve, medio e lungo termine. Diventerà possibile avere in seguito un quadro più analitico e preciso della reale situazione della popolazione internata e della possibilità di ridurre significativamente l'entità del problema dagli stessi costituito, comprendendo in modo più adeguato se esiste e quale potrebbe essere il "nucleo duro" degli O.P.G., per il quale attivare programmi speciali ed elaborare eventuali modificazioni legislative. Rimangono totalmente non toccati in questo documento il fondamentale problema della perizia psichiatrica, e delle culture che attraverso essa si possono esprimere, ed il complesso problema del rapporto tra organizzazione istituzionale, norma, cultura interiorizzata e costruzione di una visione della realtà, riproduzione della stessa, pratiche e così via. Parimenti potrà essere affrontato in futuro il problema di un possibile ruolo del giudice tutelare nel sistema di controllo e garanzia dei diritti fondamentali delle persone internate, nonché di stimolo del territorio interessato alla predisposizione di programmi di dimissione e reinserimento. Va evidenziato infine il contributo non secondario che possono assicurare alla realizzazione dei programmi i Comuni, le Province, le Associazioni di volontariato e privato sociale e le Economie locali.
Documento del Consiglio Superiore di Sanità
- Sessione XLIII Assemblea Generale -
Seduta del 15 luglio 1998
IL CONSIGLIO SUPERIORE DI SANITÀ ASSEMBLEA GENERALE
VISTA
la relazione del Dipartimento della Prevenzione del 7 aprile 1998 avente ad oggetto "Documento dell'Osservatorio per la Tutela della Salute Mentale sul Superamento dell'Ospedale Psichiatrico Giudiziario";
PREMESSO
che il documento in oggetto è stato messo a punto da un gruppo di lavoro ad hoc, coordinato dal Consigliere Salvatore Cirignotta, rappresentante del Ministero di Grazia e Giustizia;
CONSIDERATO
che fino alla riforma psichiatrica avviata con la legge n. 180 del 1978, il sistema dei cosiddetti manicomi civili e quello dell'ospedale psichiatrico giudiziario avevano proceduto sostanzialmente in parallelo ispirandosi a principi terapeutici e socio-riabilitativi e a quelli della difesa sociale e della prevenzione delle condotte devianti;
CONSIDERATO
il processo in atto di chiusura definitiva degli ospedali psichiatrici;
VALUTATA
la opportunità di perseguire in prospettiva un obiettivo analogo circa il superamento degli ospedali psichiatrici giudiziari al fine di conseguire un riallineamento tra i due sistemi;
TENUTO CONTO
che il superamento degli ospedali psichiatrici giudiziari, investendo aspetti di natura legislativa, di tutela dell'ordine e sicurezza pubblica oltre che di natura terapeutica e socio-riabilitativa, rappresenta una questione complessa ed articolata;
ESPRIME PARERE FAVOREVOLE
al documento dell'Osservatorio per la Tutela della Salute Mentale sul superamento degli ospedali psichiatrici giudiziari, limitandosi ad esprimere due osservazioni:
- la prima, relativa al termine "territorio" menzionato nel terzo paragrafo della pagina 1, che dovrebbe essere inteso come "rete territoriale dei servizi di salute mentale";
- la seconda, relativa alle Conclusioni del documento, riguarda la necessità di prevedere adeguate risorse, sia umane che finanziarie, per lo svolgimento di ciascuna fase del progetto di collaborazione con l'Amministrazione giudiziaria.
