Castelfranco veneto 18/08/99

Protocollo per la diagnostica di laboratorio dell'infarto e delle lesioni del miocardio

Premesse

I criteri diagnostici per l'IMA sono classicamente basati sulla triade: dolore toracico, ECG e misura di marcatori biochimici, un tempo prevalentemente enzimi.

La scelta dei marcatori cardiaci è stata influenzata dalla evoluzione delle tecniche di laboratorio, a cominciare dalla misura della Aspartato Transaminasi (AST) e successivamente della Creatin Chinasi (CK) ed al suo isoenzima (CK-MB).

L'avvento di più avanzati e rapidi immunodosaggi nelle opzioni terapeutiche per la gestione delle sindromi coronariche acute ha portato ad una modifica del modello di approccio ai test di laboratorio. L' immunometria per CK-MB (misura della CK-MB massa) è diagnosticamente superiore alla misura della attività della CK-MB.

Lo sviluppo dell’immunometria per la troponina ha consentito di aumentare la specificità diagnostica. Questo test è più specifico per il danno cardiaco, permette una quantizzazione della estensione dell'infarto ed è diagnosticamente superiore alla misura della CK-MB.

Caratteristiche principali dei marcatori disponibili

Il marcatore biochimico ideale dovrebbe possedere caratteristiche di elevata sensibilità e specificità per il danno cardiaco, precoce tempo di positivizzazione, prolungato tempo di permanenza in circolo per consentire una diagnosi tardiva e/o retrospettiva o in alternativa breve per consentire la diagnosi di reinfarto.

Dovrebbe inoltre essere dosabile con metodi rapidi per garantire un tempo di risposta breve.

Attualmente non esiste un singolo marcatore biochimico che risponda a tutti i requisiti sopra riportati per cui per la diagnosi di infarto acuto del miocardio (IMA) si consiglia generalmente l'utilizzo di almeno due marcatori biochimici, uno dei quali caratterizzato da precocità di comparsa ed un altro dotato di elevata specificità e un lungo tempo di permanenza in circolo (più giorni) dopo l'inizio del dolore.

La mioglobina è il marcatore attualmente più utilizzato per svolgere il ruolo di marcatore precoce, la sua concentrazione aumenta in circolo tra 1 e 5 ore dopo l'inizio del dolore, raggiunge il picco dopo 6-8 ore e ritorna ai livelli basali dopo 12-16 ore circa. Il valore predittivo di un risultato negativo del dosaggio della mioglobina è molto elevato.

La troponina è il marcatore che, attualmente, presenta la maggior specificità per la diagnosi di IMA, compare in circolo in un tempo relativamente precoce ( 4-12 h ) dopo l'inizio dei sintomi e rimane elevata per 4-9 giorni.

Il CK-MB massa aumenta in circolo 2-4 ore dopo l'episodio acuto, la concentrazione massima viene raggiunta dopo 12-24 ore con successiva rinormalizzazione dopo circa 3 giorni.

Dall’esame delle diverse fonti di letteratura proponiamo di adottare la strategia diagnostica descritta nell’allegato.

Dr. Gian Leone Suzzi Dr. Pierluigi Clemen

Responsabile UTIC Responsabile diagnostica di urgenza

Bibliografia essenziale

Panteghini M , Apple F, Christenson R et al. Proposal from IFCC committee on standardisation of markers of cardiac damage ( c- smcd ) : recommendations on use of biochemical markers of cardiac damage in acute coronary syndromes. Scan J Clin Invest 1999;59 (Suppl 230) : 103-112

Panteghini M, Dolci A, Galvani M, Ottani F, Tubari N, Zaninotto M, Plebani M. Marcatori biochimici di danno miocardico nelle sindromi coronariche acute. Med Lab 1998;6: 288-293.

Ryan TJ, anderson JL, Antman EM et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American HEARTH association Task Force on Practice guidelines. J Am Coll Cardiol 1996; 28: 1328-428.

Protocollo per la diagnosi di IMA (periodo di valutazione)

*Marcatore*	*basale*	*+ 4 h*	*+8 h*	*+12h o mattino successivo*
mioglobina	x	x
CK-MB massa	x	x	x	x
troponina I	x	x	x	x

Il protocollo verrà rivalutato su una casistica raccolta sistematicamente dopo un periodo di 4-6 mesi.
Obiettivi della rivalutazione saranno:
1. la scelta di un unico marcatore tardivo (Troponina o CK MB)
2. la valutazione delle concrete necessità e della procedura per determinare le dimensioni della lesione (infarct size)
3. la definizione precisa dei criteri per la selezione dei casi in cui non è necessaria la determinazione dei marcatori.

Valori di riferimento e livelli decisionali :

Mioglobina	< 70	ng / ml
Troponina I	> 0.08 ng / ml	danno minimo
	> 0.15 ng / ml	IMA
CK MB	< 6.0 ng / ml

N.B.:

le determinazioni di MIOGLOBINA E TROPONINA I e CK-MB massa sostituiscono quelle di altri marcatori biochimici finora utilizzati: CK, LDH, AST. Si prevede pertanto che i criteri diagnostici per IMA della WHO verranno prossimamente aggiornati
il dosaggio della CK-MB massa verrà ancora affiancato a quello della Troponina I per il periodo di valutazione del nuovo protocollo per la diagnosi di IMA
l'esclusione di IMA richiede comunque la valutazione di più di un risultato (almeno due determinazioni)
nei casi con ECG diagnostico (circa il 50%) la determinazione dei marcatori biochimici non è necessaria per la diagnosi; può invece essere utile la determinazione ad intervalli regolari per la rilevazione di eventuali reinfarti o per la stima delle dimensioni della lesione (infarct size, limitatamente ai pazienti non trattati con trombolisi)